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十问|急性脑梗死溶栓需要注意什么?

2017-11-14 06:34 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

急性脑梗死(Acute cerebral infarct)是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。通常主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,局灶性急性脑缺血。也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉,造成血流阻断或血流量骤减而产生脑组织软化、坏死。


根据发病原因不同,急性脑梗死又可以分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死三大类。2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中提出:


➤ 对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐,A级证据)和3~4.5h(I级推荐,B级证据)的患者,应根据适应症严格筛选患者,尽快给与rtPA溶栓治疗。


➤ 发病6h内的缺血性卒中患者,如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶(II级推荐,B级证据)。


收治一个脑梗死病人后,哪些需要溶栓?溶栓需要注意什么?下面就来进行关于“急性脑梗死溶栓”之快问快答。


问题一:“急性脑梗死有哪些易忽略的症状?”


突然出现记忆力减退、眩晕、视物双影、视力下降等常作为首发症状,易被忽略。


问题二:“如何确定溶栓时间窗?”


如何确定卒中发生的时间与能否实施溶栓息息相关,起病时间尤为重要。


如果有一个患者症状逐渐加重,发病时间应从首发症状开始计算。


如果患者有一次TIA发作但完全缓解,随后又有第二次发作,则发病时间应从新症状发生时计算。


对于睡眠中发病的患者,起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准,所以起病时间应算作开始睡觉的时间。


问题三:“脑栓塞是否能溶栓?”


心源性脑栓塞不同于动脉粥样硬化性脑梗死。


动脉粥样硬化慢性狭窄通常会促使侧支循环开放、代偿血管增生,一旦出现血管完全闭塞,因代偿好,灌注可,所以症状相对轻,再灌注损伤、脑出血的发生率也低。


心源性脑栓塞,突发心源性栓子脱落堵塞血栓,灌注有好到无,波动大,症状重,溶栓后出血转化风险高。心源性栓子常为陈旧性血栓,即使把核心栓子周围的新鲜血栓溶解,血管再通,但因栓子前移,仍会堵塞远端血栓,出现症状缓解后复发甚至加重。


问题四:“静脉溶栓再通率是多少呢?”


基底动脉再通率30%左右,劲动脉末端病变再通率6%左右,劲总动脉病变再通率27%左右。


溶栓再通率无法达到100%通常是由于:①血栓形成时间过长,超过4小时以后时间越长血栓越难溶解;②深穿支闭塞,侧支循环差,血管细,溶栓药物很难到达血栓部位;③一些脑血栓形成是在动脉斑块狭窄90%以上,溶栓后再通10%无法满足神经功能恢复。


问题五:“溶栓之后症状一定就能缓解?”


发病时间窗大于4.5小时或6小时,溶栓后血栓没了,血管通了,但己然造成不可逆改变,病灶和症状会持续存在,我们称这个叫无效再通。


对于无效再通,因为己经造成不可逆改变,梗死区细胞电生理,细胞形态已经破坏,这时血管再通,临床症状依然存在并且会显著增加高灌注及出血转化的风险。


问题六:“溶栓再通后为什么会再次梗塞?”


部分患者溶栓后会出现血管再次闭塞10~20%的情况,这是因为溶栓后破碎的栓子向远方移动,可能会在远端发生闭塞。另一方面,溶栓这一操作激活了血小板,使得高凝状态出现。另外,原有斑块处也可能再次成为血栓发源地。


问题七:“溶栓后为什么会发生脑出血?”


一方面缺血早期血管已受损,恢复血供后由于通透性增高而使血液渗出。另一方面梗死后期血脑屏障通透性增高,再灌注时出血风险增加。另外溶栓后继发性纤溶亢进和凝血障碍也可能造成再通后出血。


问题八:“溶栓后出血的高危因素有哪些?”


1)溶栓治疗距离发病时间超过6—12小时;

2)溶栓治疗前CT显示大面积脑梗塞;

3)未控制的的高血压(BP>180~200/100mmHg);

4)溶栓药物剂量过大;

5)临床病情危重,NIHSS卒中评分>25分。


问题九:“脑梗死患者入院后为什么病情还在进一步加重?”


进展性脑卒中,指的是脑梗死发生后的一段时间内,神经功能缺损症状继续加重的一种临床过程。进展时间从数小时到十余天不等。20%-40%脑梗死患者可能会出现这种情况,造成进展原因主要有:①血栓的扩展;②其他血管或侧支血管阻塞;③其他原有疾病或并发症的影响,例如糖尿病、心肺功能不全、脑水肿、感染等。


问题十:“不溶栓就好不了么?”


中国国家卒中登记数据库研究显示我国只有7%的急性缺血性卒中患者接受了静脉溶栓治疗,剩下的93%怎么样了呢?


➤ 部分患者血栓可能发生自溶,有自然再通的可能;

➤ 侧支循环良好的患者可代偿;

➤ 脑栓塞的患者血栓自行移动可缓解部分血管闭塞;

➤ 最后一点是每一个急性脑梗死患者都应该积极进行的康复锻炼,可以有效促进精神经功能恢复。


原标题:急性脑梗死溶栓十问

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