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长文详解:抑郁症伴焦虑症状的诊疗(上)

2017-12-06 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译,未经授权请勿转载。


很多抑郁患者同时存在显著的焦虑症状。DSM-5充分认识到这一现象的临床意义,为抑郁发作增加了“伴焦虑性痛苦”(anxious distress)的标注。


日前,多位专家围绕抑郁症伴焦虑症状的流行病学、临床特征、筛查及治疗进行了探讨,原文于11月28日发表于J Clin Psychiatry。以下为上半部分,即流行病学、诊断、危害及筛查评估。


一、患病率


数据显示,抑郁症患者中伴焦虑症状者占40%-60%。荷兰抑郁焦虑研究(NESDA)中,满足DSM-5伴焦虑性痛苦的抑郁症患者比例为54%。Zimmerman等针对精神科门诊患者开展的研究中,这一比例更高,达78%。


此外,初级保健机构的抑郁症患者伴焦虑症状的比例高于精神专科。


二、诊断


抑郁症合并哪些症状可被视为“伴焦虑性痛苦”?DSM-5中,针对抑郁症患者的这一标注不仅有助于医师识别这些患者,还可协助评估焦虑症状的严重度。例如,若重性抑郁发作患者在绝大部分时间内存在以下至少两个症状,则可使用“伴焦虑性痛苦”的标注,或被视为合并显著的焦虑症状:


▲ 感觉神经紧张或肌肉绷紧


▲ 感觉到不同寻常的不安


▲ 由于担忧而难以集中注意力


▲ 害怕一些可怕的事情将要发生


▲ 感觉失去对自我的控制


若不存在或仅存在其中1个症状,则视为无焦虑性痛苦;存在2、3及4-5个症状者分别视为伴轻度、中度及重度焦虑性痛苦;诊断重度焦虑性痛苦时,患者必须存在精神运动性激越。之所以需要鉴别焦虑症状的严重度,原因在于伴轻度焦虑与伴中重度焦虑的治疗原则存在差异。


临床中经常使用“抑郁焦虑状态”这一状态学诊断术语,但上升到疾病分类学诊断高度,两者单纯的并列关系对临床实践的指导价值有限。DSM-IV中,“混合性焦虑抑郁障碍”被划入需要进一步研究的疾病行列,但并非官方正式诊断。相比而言,“伴焦虑性痛苦”这一标注体现了强调维度及基于严重度的抑郁症诊疗理念。


三、临床表现


1. 时间进程


对于抑郁合并焦虑症状的患者而言,焦虑症状通常先于抑郁症状出现。例如,WHO世界精神卫生调查显示,68%的焦虑性抑郁患者先出现显著的焦虑症状,后出现抑郁症。NESDA研究中,57%的患者先出现焦虑,18%的患者先出现抑郁,25%的患者同时出现。先出现焦虑的抑郁症患者症状持续时间往往更长,首次起病年龄更小,恐惧性症状数量更多。


2. 患者特征


▲ 焦虑性抑郁在女性中更常见;相比于单身者,已婚、离异及寡居/鳏居者更常见。


▲ 相比于无显著焦虑症状的抑郁症患者(下同),焦虑性抑郁患者的教育水平更低,无业比例更高。


▲ 针对NESDA研究的数据分析进一步显示,焦虑性抑郁患者的神经质得分更高,外倾性、宜人性及尽责性得分更低。


▲ 焦虑性抑郁患者遭遇童年期创伤(如情感忽视或心理虐待)的比例更高。


▲ 焦虑性抑郁患者的抑郁症发病年龄可能更早。


3. 治疗应答及缓解率


表1 焦虑性抑郁及无显著焦虑症状的抑郁症患者的累积无应答率


相比于无显著焦虑症状者,焦虑性抑郁患者总体更难治,抑郁症状更严重,对治疗的应答更差。焦虑性抑郁患者产生治疗应答所需要的时间更长,如表1,专家估计较无焦虑症状者长2-4周,同时临床治愈所需要的时间也更长。


大部分研究显示,焦虑性抑郁患者的治愈率更低。针对149名来自NESDA研究的抑郁症患者的研究显示,经过2年的抗抑郁药足量足疗程治疗,伴焦虑性痛苦者仍满足抑郁症诊断标准的比例高达43.2%,而无焦虑症状者仅为21.3%;这一标注针对治愈率的预测效力高于DSM-IV中的焦虑障碍。此外,这一标注还可预测随访1年及2年时的抑郁严重度。


此外,焦虑症状本身也容易残留。Romera等发现,经过3周的抗抑郁药治疗,78.2%的患者残留焦虑症状。


四、诊疗不足的后果


1. 对家人的影响


若未得到充分的诊疗,抑郁焦虑症状不仅影响患者本人,同时也严重影响患者的家人。STAR*D-child研究中,母亲抑郁症状的有效治疗与其子女症状的减轻及得到适宜的诊断显著相关,且呈现量效关系;母亲的抑郁症状越是迁延不愈,其子女的精神状况也越不理想。


Michael E.Thase博士指出,为了孩子的健康,患者也不能讳疾忌医。


2. 预后更差


表2 焦虑性抑郁及无显著焦虑症状的抑郁症患者的功能差异


▲ 功能:如表2,相比于不伴显著焦虑症状的患者,焦虑性抑郁患者的社会心理功能、生活满意度及生活质量更低,认知功能及工作社会适应能力更差。值得注意的是,焦虑性抑郁患者的功能损害程度堪比慢性躯体疾病,如糖尿病及充血性心力衰竭。此外,焦虑性抑郁可能影响患者的受教育水平,而后者对死亡率的影响与吸烟相当。


▲ 睡眠问题:焦虑性抑郁患者的睡眠问题尤其严重,初段、中段、末段失眠者的比例分别高达82%、90%和66%,而无焦虑症状的抑郁症患者仅为60%、77%和47%。另外,焦虑症状似乎与睡眠问题呈量效关系,存在3-5个焦虑症状者的睡眠障碍患病率显著高于≤2个症状者。焦虑性抑郁患者的失眠尤其值得关注,因为睡眠问题还与自杀风险相关。


▲ 自杀:美国精神医学学会(APA)抑郁症实践指南中,严重焦虑症状被视为评估自杀风险时的高危因素,并指出,除治疗抑郁本身之外,治疗焦虑也是降低患者自杀风险的重要途径。随着焦虑症状数量的增加,自杀风险似乎也在提高。此外,冲动性是焦虑性抑郁患者自杀的关键因素,正如专家所说:“采取行动的患者往往不是那些之前早就计划好的,或者已经写好遗嘱的,而是再也受不了那种糟糕的感觉而冲动行事的。”冲动所扮演的角色导致这些患者的自杀尤其难以预测及预防。


▲ 心血管疾病风险升高:美国心脏学会(AHA)将抑郁症视为动脉粥样硬化加速及心血管病早期进展的2级中危因素。Meta分析显示,抑郁患者发生心肌梗死的风险较对照高60%,而伴焦虑者的风险可能尤其高。Almas等发现,满足伴焦虑性痛苦标注的抑郁患者罹患心血管疾病风险的比值比(OR)为2.1,高于抑郁总体的1.9。


病例1


Shari,女,36岁,在其父罹患心肌梗死后出现一系列精神症状,过去6个月内不断加重。尽管其父亲自己已经康复,但Shari却没有,其担心的事物从父亲的病情转移至孩子的健康,其丈夫的心脏病风险,以及一些低概率事件,如交通事故。


Shari的总体心境以低落为主,但也时常感到焦虑紧张,自感肌肉骨骼疼痛较前加重。她认为自己让家人失望,进而出现罪恶感,注意力不集中,即便已经很累,每天晚上躺下后也需要1-2小时才能入睡。除了个别时候的“紧张性”暴食外,Shari的食欲较前下降,对朋友相聚也不如之前感兴趣,对性的热情也大不如前。


Shari没有自杀观念,但有时也怀疑自己能不能撑下去。她还说,现在的焦虑及抑郁症状对自己而言很不寻常。


五、筛查及评估


1. 基于评估的治疗


目前的共识是,医师应筛查及追踪患者的抑郁焦虑症状,而APA则将评估治疗转归纳入理想临床实践的一部分。临床所需要评估的不仅仅是症状严重度,还包括治疗依从性、社会心理功能及副作用等。


对于伴显著焦虑症状的患者而言,基于评估的治疗尤为重要,因为患者可能会简单地说“我脑子坏了”之类,单凭这种表述,医师往往很难真正区分其症状。此外,以充满共情的形式发掘患者自己对治疗的预期目标同样很重要。例如,我们可以温和地询问:“我怎样才能更好地帮助你?你今天来到这,希望达到什么目的?我知道每个抑郁的人都会考虑一些生死的问题,你是怎么看待死亡的?对于伴有焦虑症状的患者而言,他们的回答往往更令人紧张。


事实上,无论患者的症状是躯体的还是精神的,评估本应成为治疗的一部分:


“如果不测患者的血压,我肯定不会去治他的高血压,肯定不会停留在高血压的‘临床总体印象’上。如果让我治糖尿病,我也会测糖化血红蛋白,还要关注患者自我监测的血糖数据。过去15年间,评估对我临床治疗的帮助是最大的。”


此外,评估还可以为症状、功能、生活质量及副作用等提供确切的证据,进而使得后续诊治更有针对性。专家指出,很多医师并不关注患者的反馈,包括治疗效果不佳,或者副作用明显。此时,如果医师自己不主动问,等着患者自己去说,有效的反馈往往难以形成。


2. 筛查工具


很多操作简便且敏感有效的工具可用于评估抑郁及焦虑症状,如表3:


表3 临床常用抑郁焦虑筛查工具


WHO-5


5项世界卫生组织幸福度指数(WHO-5)是一种用于评估患者主观幸福度的简短量表,包含5个使用积极短语的陈述(如“我感觉很振奋,精神很好”),评分采用6分Likert量表。该量表看似简单,但却拥有理想的抑郁筛查效度。专家认为,该量表具有临床实用价值,尤其是因为该量表聚焦于精力、宁静、目的性等指标,而这些指标对于患者的功能而言具有重要意义。


PHQ-9


9项患者健康问卷(PHQ-9)是一种基于DSM抑郁症诊断标准的患者自评问卷,共涉及9个症状,评分选项为0、1、2、3分,分别对应不同的症状强度:完全没有、若干天、超过一半的时间、几乎每天。除了横断面测查的得分分别对应某种抑郁状态之外,既往研究中,该量表总分<10可被定义为治疗应答,而<5分可被定义为治愈。


GAD-7


7项广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)在临床中应用广泛,拥有非常丰富的证据,患者也反映该量表有效且特异性强。该量表的每个条目反映了一种焦虑症状,患者视过去2周内的症状强度给出0-3分的评分。专家指出,PHQ-9、GAD-7可与认知评估工具相结合,进而描绘出抑郁焦虑患者的症状全景。


CUDOS-A


为针对DSM-5中伴焦虑性痛苦的特征,Zimmerman等对临床实用抑郁转归量表(CUDOS)进行了修订,并形成了CUDOS-A,其中A指焦虑(Anxiety)。该量表共包括5个条目,对应上文提到的5个标准,每个条目最高分为5分。该量表仅能把握测查时过去一周存在的症状。


DADSI


Zimmerman等还研发了DSM-5焦虑性痛苦标注晤谈(DADSI)。该量表由医师操作,包括标注中的5个症状条目,基于过去一周内的焦虑症状严重度及存在时间进行评分。一项纳入173名抑郁患者的研究中,研究者基于此工具发现,满足伴焦虑性痛苦标注的患者比例为78%。该量表不仅具有较好的信效度,同时对于病情的改善同样较为敏感,但其应用证据仍不及GAD-7等老牌测查工具。


3. 电子评估


电子评估同样具有应用前景。相比于传统的医师评估方式,基于手机App等进行评估不仅方便,还有利于医师追踪患者的症状。此外,电子评估还可渗透患者宣教功能,并且可能更善于引出症状。“如果医生问患者,你睡眠怎么样,吃饭怎么样,患者可能会有压力;如果自己动手评分,他们会更放松。”


(未完待续:抑郁症伴焦虑症状的治疗)


文献索引:Utilizing the DSM-5 Anxious Distress Specifier to Develop Treatment Strategies for Patients With Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry. 2017 Nov 28. pii: ot17015ah1. doi: 10.4088/JCP.ot17015ah1. [Epub ahead of print]

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