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死胎的管理—17年间105例胎死宫内孕妇的临床分析

2018-01-10 06:38 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用。
作者:王爽 杨慧霞


目的

探讨近17年间胎死宫内的诱因及相关预防方法。


方法


2000年6月1日至2017年5月31日北京大学第一医院的总分娩量为65 621例,其中胎死宫内的孕妇105例;105例胎死宫内的孕妇中,单胎妊娠者82例,双胎妊娠者23例。对所有胎死宫内孕妇的临床资料进行回顾性分析。


结果


(1)单胎妊娠孕妇:单胎妊娠孕妇胎死宫内的主要诱因为母体并发症或合并症(51.2%,42/82),其中重度子痫前期者占39.0%(32/82),糖尿病合并妊娠者占7.3%(6/82);其次为脐带因素(15.9%,13/82),包括脐带过度螺旋、脐带缠绕及脐带真结等。单胎妊娠孕妇中自感胎动异常(减少或消失)者共54例(65.9%,54/82)。
(2)双胎妊娠孕妇:双胎妊娠孕妇胎死宫内的主要诱因为单绒毛膜双胎的相关并发症,占52.2%(12/23)。双胎妊娠孕妇中自感胎动异常者共7例(30.4%,7/23)。


结论


对孕期合并症应及早发现、积极处理,并尽早确定双胎妊娠的绒毛膜性,重视孕妇胎动异常的主诉,加强孕期个体化管理,可以减少胎死宫内的发生。


讨论


一、孕期并发症或合并症对胎死宫内的影响


本研究结果显示,造成孕期胎死宫内的首要原因为孕妇并发症或合并症,尤其是妊娠期高血压疾病,因血管痉挛从而导致胎盘灌注下降,而异常的滋养细胞侵入又使螺旋动脉平均直径仅为正常孕妇的2/5,再加之伴有内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样硬化,以上均可导致胎盘功能显著下降,引起胎儿生长受限甚至胎死宫内[2]。有研究认为,妊娠期高血压疾病可使胎死宫内的风险增加3.61倍[3]。本研究中,因重度子痫前期而发生胎死宫内的孕妇中,只有1例孕周>34周(孕39周),其未规律进行产前检查,胎死宫内后才就医;其余孕妇发生胎死宫内的孕周均<34周,虽大部分进行了规律产前检查,但因病情进展快而重,尤其是合并有胎儿生长受限或发生HELLP综合征及胎盘早剥时,胎死宫内仍未能避免。正如指南[4]所推荐,对孕28~34周的重度子痫前期孕妇,如病情不稳定,经积极治疗病情仍加重,应终止妊娠;但同时,也应向孕妇告之,在疾病治疗过程中仍会面临随时出现胎死宫内的风险。


糖尿病合并妊娠可导致自然流产、胎儿畸形、巨大儿或小于胎龄儿、胎死宫内、子痫前期等多种母儿不良结局的发生风险增加[5]。本研究中,6例糖尿病合并妊娠孕妇发生胎死宫内的孕周为35~39周,其中3例合并巨大儿及羊水过多者孕期未定期行产前检查,未严格控制血糖,入院后糖化血红蛋白水平均>7%,另有2例合并轻度子痫前期,1例已合并糖尿病肾病。关于糖尿病合并妊娠,已有研究表明,孕前糖化血红蛋白>8.1%时,其子痫前期的发生率明显增加,接近20%[6]。因此建议,糖尿病合并妊娠的孕妇应将血糖水平控制到正常值后,再妊娠。而孕期血糖水平的控制目标为:空腹血糖及三餐前血糖水平为3.3~5.4 mmol/L,餐后峰值血糖为5.4~7.1 mmol/L,糖化血红蛋白应低于6.0%[5-7]。同时,孕期每次产前检查时应监测血压及尿蛋白,一旦发现子痫前期,应按子痫前期处理原则处理。对于已有糖尿病微血管病变、使用胰岛素或口服降糖药物的孕妇,建议孕32周起,注意自数胎动,每周行1次无应激试验(non-stress test, NST)检查,必要时超声多普勒检查了解脐动脉血流情况[8]。孕晚期对此类高危孕妇及胎儿应进行全面的严密监测,如有异常及时终止妊娠,可以避免部分胎死宫内的发生。


二、重视胎动异常及超声检查


本研究中单胎妊娠胎死宫内的孕妇中,自感胎动异常(减少或消失)者占65.9%,而双胎妊娠孕妇中自感胎动异常者仅占30.4%,这与双胎妊娠者即使一胎胎死宫内,仍可感知存活儿者胎动有关。已有大量文献提及,重视胎动主诉的重要性,孕妇自数胎动正是目前公认的孕妇自我监护的重要手段,因此,孕期产前检查过程中应加强如何正确自数胎动的宣教,使孕妇重视对胎动异常的感知,进而及时就医以减少胎死宫内的发生。目前彩色超声多普勒在临床上已被广泛应用,其不仅可以明确胎儿脐带绕颈或绕身情况、胎盘有无异常、羊水量的多少,并可通过彩色多普勒血流显像技术大大提高了脐带扭转的诊断率,因此对已提示以上异常的孕妇应加强胎动监测、胎心监护并适时予以终止妊娠。已有研究指出,脐带扭转的超声声像图特征为:切面呈绳索、麻花或双排对称串珠状;横、斜切面似“鼠眼样”和“元宝”形;而脐动脉血流收缩期最大血流速度/舒张期末最小血流速度(S/D)比值也对胎儿缺氧、宫内窘迫有着重要的临床指示意义[9]。本研究中,所涉及的脐带过度螺旋或绕身者,均无1周以内的超声检查,故而未能及时监测,这也正说明脐带因素所致胎死宫内确有难以预测性。


三、双胎妊娠应尽早确定绒毛膜性


sIUFD的诱因可以与单胎妊娠相同,如本研究中的6例双绒毛膜性双胎孕妇,4例为重度子痫前期,1例有脐带真结,1例为胎儿先天性心脏病;而对于单绒毛膜性双胎,胎死宫内更为常见的诱因为TTTS,这也符合研究结果[10]。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3.6倍[11],因此诊断绒毛膜性对双胎的妊娠期管理尤其重要。已有指南推荐,在妊娠10~14周可通过双胎间的羊膜与胎盘的交界形态判断其绒毛膜性;而对于单绒毛膜双羊膜囊双胎应于孕16周开始,至少每2周进行1次超声检查,以评估双胎生长发育、羊水及脐血流情况[12]。通过加强孕期监测尽早发现单绒毛膜双胎相关的部分并发症,如TTTS、sIUGR等,从而及时诊断干预,并适时终止妊娠,可减少胎死宫内的发生。


四、孕期规律产前检查的重要性


本研究中,有13例(15.9%)原因不明胎死宫内者,孕周均<26周。已有报道指出,妊娠期胎死宫内出现早的最大可能是由感染引起[13]。因此,对于这部分孕妇应增加感染、免疫因素以及胎儿染色体、基因相关的检查,以进一步明确胎死宫内的病因。另外,本研究中68.6%的孕妇进行了规律的产前检查仍发生了胎死宫内,这易使部分人质疑产前检查的重要性。已有1项对于胎死宫内的系统性综述[14]指出,孕期未产前检查或未规律产前检查者,胎死宫内的风险较规律产前检查者高出15.0%~72.0%,且孕期未产前检查与胎死宫内有显著相关性(OR=3.3)。因此,仍要强调孕期产前检查且规律产前检查的重要性,对孕妇进行正确宣教。


由于本院常接诊下级医院转诊而来的危重孕妇,故而本研究中的数据结果难免存在偏倚,孕妇妊娠期并发症或合并症作为第一相关诱因可能就与资料数据偏倚相关。即使如此,对于单胎妊娠者,仍要及早发现并积极处理孕期并发症或合并症,重视孕妇胎动异常的主诉,加强孕期超声监测;而对于双胎妊娠者更要及早确定绒毛膜性,从而进一步加强孕期个体化管理,以减少胎死宫内的发生。


参考文献:略


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