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多发性骨髓瘤诊断与治疗:现状与挑战

2018-01-11 06:34 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用。


多发性骨髓瘤(MM)是一种恶性浆细胞克隆增殖性疾病,目前仍为不能治愈的疾病。随着对MM发病机制认知的不断深入、诊断标准和预后评估手段的更新、新药的不断问世,以及异基因造血干细胞移植供者来源的解决,MM患者的疗效得到显著提高,部分微小残留病(MRD)阴性患者获得了长期生存。近年来,国内MM诊治水平也取得了长足进步,逐渐与国际水平接轨。


一、MM的诊断与危险分层


国际骨髓瘤协作组(IMWG)更新的MM诊断标准要求除骨髓中克隆性浆细胞≥10 %或病理证实的孤立性浆细胞瘤外,需符合以下至少1项确定的骨髓瘤事件(MDE):(1)高钙血症、肾功能障碍、贫血、骨骼疾病(CRAB)其中之一。(2)三种特殊的生物学标记之一,①骨髓单克隆浆细胞比例≥60 %;②受累/非受累血清游离轻链比≥100;③磁共振成像(MRI)检查出现>1处5 mm以上局灶性骨质破坏。研究证实上述任何一种特殊生物学标记出现后患者2年进展为有症状MM的概率为80 %。


目前,MM的IMWG诊断标准和修订的国际预后分期系统(R-ISS)已写入中国MM诊治指南(2017年修订),使我国血液病学者在MM诊断、分期方面有了"国际通用"的交流语言。最近的研究显示,RGS1、长链非编码RNA(如MALAT1)以及超单倍体核型等都与MM不良预后密切相关,这些研究结果如能被多中心、前瞻性、大样本的临床研究证实,将为MM提供更精准的分层工具。


二、新药时代MM的治疗选择


1. 初诊MM患者的治疗


初诊MM的治疗仍分为适合移植和不适合移植患者的方案选择(表1)。


表1 初诊多亲吻亭发性骨髓瘤患者治疗方案的选择


‍2. 难治、复发MM的治疗‍


难治、复发MM的治疗仍是国内外学者面临的重大挑战之一。目前,来那度胺+地塞米松、硼替佐米+地塞米松、卡非佐米+地塞米松或泊马度胺+地塞米松是难治、复发MM治疗的主要方案。美国梅奥医学中心的学者认为达雷木单抗联合新一代的蛋白酶体抑制剂或免疫调节剂,如卡非佐米或泊马度胺可显著提高难治、复发患者的疗效。此外,程序性死亡受体1(PD-1)、PD-1配体、嵌合抗原受体重定向T细胞等的单独或联合应用为难治、复发MM患者提供了治疗的选择。


当前,单倍型相合HSCT的普遍开展基本解决了供者来源问题;虽然包括单倍型相合HSCT在内的异基因HSCT是一种高风险的治疗手段,但该方法为MM患者带来了治愈的可能。因此,亟待开展多中心、大样本、随机对照临床试验,以验证难治、复发MM新治疗方法的安全和有效性,并提供更多循证医学方案。


三、MM患者的MRD检测


2016年,IMWG发表了MM患者MRD检测专家共识,包括等位基因特异性寡核苷酸杂交法聚合酶链反应技术、多参数流式细胞术(FCM)以及VDJ测序等。最近,欧洲一项多中心研究显示,对于获得CR和非常好的部分缓解(VGPR)的MM患者而言,二代FCM检测技术较传统FCM具有更高的阳性检出率(47 %比34 %,P=0.003),二代FCM检测MRD阴性转化为更长期的无病生存。那么,基于MRD的MM预后预测及危险分层指导的治疗时代真的到来了吗?


综上所述,尽管MM诊治取得了突破性进展,但仍有许多问题亟待回答。相信本期论坛中,活跃在国内MM临床一线的青年学者的论述会带给大家启示。


作者:常英军  杜鹃

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