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专题笔谈 | 腹主动脉瘤规范化治疗争议与共识

2018-01-13 06:37 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

摘要


流行病学研究显示,在过去的30年中,腹主动脉瘤(AAA)的发病率上升了7倍。与AAA有关的主要危险因素包括男性、吸烟、年龄65岁以上、伴冠状动脉疾病,高血压、有心肌梗死、外周动脉疾病病史和有AAA家族史。对伴有危险因素的人群进行影像学筛查可降低AAA相关的病死率。对于动脉瘤直径<5 cm的无症状AAA病人,应定期监测,根据动脉瘤大小、增长速率和临床症状来决定手术时机。开放手术或主动脉腔内修复(EVAR)治疗AAA是最主要的治疗手段,两者手术死亡率和存活率差异无统计学意义,但EVAR因微创、恢复快,已成为首选疗法。临床研究已经证明,药物治疗对于AAA作用有限。AAA破裂病情危急,围住院期病死率很高,治疗具有挑战性。提高AAA破裂病人存活率的关键因素是尽量减少发病到手术干预的时间,以及具有一支既有开放手术又有EVAR治疗AAA丰富经验的手术团队。


腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)是指腹主动脉局限性扩张至3.0 cm以上,或较原直径增大1.5倍以上。随着年龄增长,AAA发病率也随之增加,50岁以下较为少见,而74~84岁人群,男性AAA发病率达12.5%,女性达5.2%。在美国每年约有11 000例病人死于AAA,AAA破裂的病死率占到90%。各种病变引起的动脉中层和弹性组织退变,都可导致动脉瘤形成。与AAA有关的主要危险因素包括:男性、吸烟、年龄65岁以上、伴冠状动脉疾病,高血压、以前有心肌梗死、外周动脉疾病史和AAA家族史。各种危险因素对AAA和动脉粥样硬化的影响程度并不相同。例如,血脂异常是冠状动脉疾病的重要危险因素,而对AAA的作用不确定,糖尿病可能与AAA无相关性。西方国家流行病学研究显示,在过去的30年中,AAA的发病率上升了7倍。随着人口老龄化以及检测手段的更新改进,我国AAA的发病率呈迅速上升趋势,但国内目前尚无这方面的大宗流行病学调查报告。


1. AAA的临床诊断及筛查


 AAA通常在腹部影像学检查(腹部超声或CT扫描)时偶然发现,动脉瘤壁钙化时,通过普通的腹部X光平片也可发现。腹部触诊可在脐平面周围触及搏动性包块,腹部听诊有时可闻及血管杂音,但腹部体检触诊准确率并不高,常因肥胖(特别是腹部腰围>100 cm)、腹胀和较小的动脉瘤使诊断的准确率降低。研究发现,腹部体检对AAA的诊断只有68%的敏感度和75%的特异

度。AAA偶尔会产生邻近器官的压迫症状,如与下腔静脉压迫相关的下肢水肿。AAA破裂病死率很高,须尽快做出诊断,紧急处理。AAA破裂病人临床上常有典型的三联症:突发低血压、腹部或背部剧痛以及腹部搏动性包块。但这种三联症有时并不一定同时发生,约60%的病例可能会误诊。因此,特别是对有AAA危险因素的病人,必须注意非典型的临床表现和突发非特异性的背部或腹部疼痛。


因大多数AAA无临床症状,经日常体格检查进行筛查能提高发现率。腹部超声检查是首选的无创检查方法,操作者有丰富经验时,对AAA诊断有95%的敏感度和近100%的特异度。初步调查数据表明经过正规培训的全科和家庭医生即可成功地筛查出AAA。Thompson等报告一项多中心随机、对照、10年随访的AAA筛查研究,70 000例65~74岁参与者被随机分配到超声检查组或对照组,通过腹部超声来发现AAA,并进行监测随访和择期手术。研究表明,AAA相关病死率在4年随访中降低42%,10年随访中降低48%,参与者在整个研究期间持续获益。筛查的主要好处是可减少AAA相关病死率,但这并不能明显改善人群的全因病死率。老年、吸烟和有主要危险因素的男性最有可能从筛查中收益,而65岁以下较年轻的男性和从未吸烟的人群患AAA的风险较低。此外,女性发生AAA的风险较低。研究证明筛查对女性并无显著益处。有AAA家族史者患AAA的风险可能加倍,一些学者建议对有家族史的男性和女性均需考虑进行筛查。AAA筛查也会产生一些不利的影响,如增加不必要的AAA修复手术相关的并发症发生率和病死率,但其病死率低于在没有筛查的情况下AAA相关的病死率;此外,还有焦虑症短暂增加以及个体自我评价健康得分较低等。


2014年,美国预防服务工作组织(U.S. Preventive Services Task Force,USPSTF)更新了其2005年超声筛查AAA诊断指南,继续推荐对65~75岁的男性有吸烟史(一生中至少吸烟100支)人群,以及选择性地对有高风险因素的不吸烟的65~75岁男性进行筛查。新指南建议,在65~75岁吸烟的女性中进行筛查,不建议对65~75岁不吸烟的女性进行筛查(见表1)。虽然74~84岁的男性和女性AAA的风险增高,可是这一群体不太可能从筛查和随后的手术受益,因为可能伴随其他疾病和并发症。现行的指南不提倡对动脉瘤直径<3 cm病人反复筛检。美国心脏病学会(American College of Cardiology,ACC)和美国心脏协会(American Heart Association,AHA)根据AAA的大小,提出了筛查的间隔时间和处理方案(表2)。




2. 手术时机选择


随着动脉瘤扩大, AAA膨胀速率(表3)和破裂风险增加。一项Meta分析表明,AAA整体增长率和破裂风险比之前建议的要小,并且支持更长时间的观察(表4)。英国的一项研究比较了直径在3.0~5.5 cm之间的AAA(小AAA)早期选择性手术组与观察组(用CT或超声检查观察)的临床进展情况。观察组在直径>5.5 cm、每年扩大>1 cm(另一个导致破裂的危险因素)或出现症状时行手术治疗。结果表明,早期手术组较优。但作者评论时认为,这可能是因为早期手术病人更有动力去改善与AAA相关的生活方式(如戒烟等)的结果;对于直径<5.5 cm的AAA,择期手术并不改善存活率。总之,手术处理的风险不应超过降低病死率的收益。近年来,随着主动脉腔内修复手术(endovascular aortic repair,EVAR)的飞速发展,有学者建议对小AAA也可施行创伤较小的EVAR来治疗,但临床指南仍将AAA直径5.5 cm作为阈值来进行选择性修复手术。




3. 药物治疗


一般认为,AAA直径>5 cm的病人才考虑手术治疗,然而经腹部影像学检查发现的AAA约90%直径<5 cm,属于所谓“小AAA”。研究表明,这些病人虽经手术治疗,但并不能提高其存活率。为使此类病人在疾病早期接受有效治疗,避免瘤体进一步扩大,有学者开展了AAA病因学以及相关药物治疗的相关研究,以期找到能够阻断疾病进程或能够为手术治疗提供辅助作用的药物。目前临床常用的几种非手术方法主要有:(1)戒烟。可能有一定疗效,有研究发现病人吸烟会增加AAA扩张速度每年0.4mm。(2)抗高血压。从理论上讲,降低病人的动脉血压可减少动脉瘤的扩张速率;然而,随机试验结果表明,β受体阻滞剂有助于改善AAA修复的围手术期病死率,但对AAA扩大的作用却并不明显;其他降压药(如血管紧张素转换酶抑制剂)似乎也没有明显效果。(3)他汀类药物。尽管有一些建议支持应用他汀类药物,可减少整体心血管疾病发生风险和改善AAA修复后病人的全因病死率,但降低AAA扩张和破裂的证据很少。(4)抗生素。有研究发现,主动脉壁中层继发感染可能来自肺炎衣原体,其会促进AAA发展,大环内酯抗生素(roxithromycin)和强力霉素(doxycycline)对抑制AAA增长有一定作用。总体来说,药物治疗对AAA的治疗作用有限。


4. 手术治疗


多数指南推荐的AAA手术适应证:AAA直径>5.5 cm或增长速率每年>1.0 cm,出现腹部、背部疼痛或触痛,远端动脉栓塞症状。目前AAA手术治疗方法主要有开放手术和EVAR修复两种方法,还有一些学者应用腹腔镜技术治疗AAA,但是由于其需要特殊的手术器械和学习曲线较长,未能在临床上得到广泛推广。多项随机研究表明,从远期随访来看,在手术死亡率方面,开放手术和EVAR之间差异无统计学意义。然而,开放手术30 d的手术死亡率在4%~5%之间,而EVAR只有1%~2%,EVAR明显改善了AAA术后早期结果。在术中出血、手术时间、术后并发症发生率和平均住院时间等方面EVAR也有明显优势,随着EVAR手术技术和腔内移植物材料结构的不断改进,现在EVAR已成为治疗AAA的首选方法。但是,也有临床研究表,EVAR与开放手术比较,病人收益基本上只是在手术后2~3年期间。此外,行EVAR的病人有更高的移植物并发症发生率和再次手术干预率,EVAR的远期性价比不高。病人的年龄也可能是决定何种方法时的重要考虑因素,一般来说,似乎EVAR手术更适合年老体弱病人。但一项多中心包括881例AAA病人手术的临床研究,比较了EVAR和开放手术的9年随访结果证实,年龄<70岁病人行EVAR能更好地提高存活率,而年龄≥70岁的病人行开放手术修复疗效可能更好。


AAA破裂的治疗具有挑战性。在美国,AAA破裂是造成4%~5%突然死亡的原因。多达50%的AAA破裂病人未能到达医院就已死亡,那些在手术室里存活的病人病死率也高达50%。为提高手术成功率应注意以下几点:(1)手术室须具备既能行开放手术也能实施EVAR的条件。(2)术前维持控制性低血压,收缩压维持在70~80 mmHg,<100 mmHg。(3)出血尚未控制前进行复苏会增加出血量和降低存活率,维持病人神志清醒和防止出现ST段下降即可。(4)开放大口径静脉通路,放置动脉压力监测导管和导尿管。(5)EVAR术后除常见并发症外,还应关注与腹部血肿相关的腹腔间隔室综合征,如果膀胱压力>30 cmH2O或25 mmHg须及时行后腹膜血肿引流,可明显提高存活率。同择期AAA修复术一样,迄今的研究均未发现EVAR与开放修复AAA破裂的存活率比较差异有统计学意义,但如手术适应证选择合适,EVAR术后病人恢复较快,甚至费用也大大降低。Livesay等报道的一项随机临床显示,EVAR不适合血流动力学不稳定或解剖学不良的AAA破裂,而且有可能会延误治疗和增加血流动力学不稳定病人的风险,EVAR在手术死亡率和并发症发生率方面对比开放手术并无优势。Peters等总结了近年来相关的临床前瞻性随机对照研究发现,在有手术经验的大血管中心,EVAR已是首选的治疗方法,但尚缺乏明确的证据;并指出为降低AAA破裂的病死率,病人应相对集中于这些中心进行治疗。影响破裂AAA病人生存的关键因素是尽量减少发病到手术干预的时间,以及具有一支既有开放手术又有EVAR治疗AAA丰富经验的手术团队。


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