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糖尿病人胃肠不适,诊断要多长个“心眼”

2018-01-13 06:38 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


临床病例:近半年来,张女士胃老是不舒服,吃点东西就饱,饭后胀肚子、打嗝、恶心、呕吐。她先是到附近一家医院就诊,胃镜检查示“慢性胃炎(轻度)”,按胃病治疗吃了一个多月的药,症状却一点不见好转。最近张女士的单位组织查体,发现血糖很高,确诊为糖尿病。张女士拿着体检报告去内分泌科就诊,医生说她的胃肠道症状不像是慢性胃炎引起的,而很可能是糖尿病的一种并发症——“糖尿病性胃轻瘫”。


提起糖尿病的慢性并发症,大家先想到的往往是糖尿病心血管病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等,其实,糖尿病所致的胃肠道病变临床也不少见,但由于了解不多,重视不够,而常常被忽视,甚至被误诊。下面,就简单谈谈糖尿病与胃肠道的那些事。


1.糖尿病性胃轻瘫


许多糖尿病人进餐后出现上腹饱胀、嗝逆、恶心、呕吐,呕吐物为没消化的宿食,出现这些情况,就要警惕“糖尿病性胃轻瘫”的可能。


“糖尿病性胃轻瘫”属于胃肠动力障碍性疾病,是由于长期高血糖导致支配胃肠运动的植物神经受损所致。本病多发生于病史较长、血糖控制欠佳的糖尿病患者。据统计,大约20%~40%的糖尿病患者伴有不同程度的“胃轻瘫”。


治疗本病,首先要把血糖控制良好;其次,可酌情使用促进胃动力药物(如吗丁啉)和神经营养药物(如弥可保);第三,饮食上要定时定量、少吃多餐,尽量吃些纤维素含量低、容易消化的食物。此外,由于此类患者的胃排空延迟,因此,应将注射胰岛素与进餐的间隔时间适当延长,以使胰岛素的作用高峰与血糖浓度高峰同步,使血糖得到良好的控制。


小贴士:糖尿病人进食后出现早饱、腹胀、纳差、恶心、呕吐等消化不良症状时,不要只想到“慢性胃炎”,还要注意排除“糖尿病性胃轻瘫”。


2.糖尿病性肠病


“糖尿病性肠病”临床也不少见,其主要临床特点是:1)常常表现为顽固性便秘、慢性腹泻或是腹泻与便秘交替出现,也有的人表现为大便失禁;2)腹泻可发生于任何时间,但以夜间及清晨居多,每日少则3~5次,多则数十次;3)多为黄色水样便,一般不伴有腹痛及里急后重;4)抗生素治疗无效;5)常伴有自主神经病变的其他症状,如泌汗异常、尿失禁及尿潴留等。


临床上可根据患者的糖尿病病史、肠病的临床表现,结合大便常规、结肠镜等辅助检查,排除肠道肿瘤、炎症性肠病、急慢性肠炎、肠道结核等疾患来做出诊断。


小贴士:对于慢性、间歇性、非感染性腹泻,在排除肠道器质性疾病之后,应想到查查血糖,排除“糖尿病性肠病”。


3.糖尿病酮症酸中毒(DKA)


糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病的一种很严重的急性并发症,常常因为感染或突然中断治疗而诱发。患者早期表现为“三多一少”症状加重,随后出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等消化道症状。随着病情的进一步恶化,患者逐渐出现嗜睡、意识模糊、呼吸深大、呼气带有烂苹果味、血压下降、尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等脱水症状。化验血糖显著升高,尿酮体呈强阳性。


临床上,不乏有“糖尿病酮症酸中毒”被误诊为急性胃肠炎、急性胰腺炎、肠梗阻、外科急腹症的情况,一定要引起警惕。


DKA导致胃肠道反应的机制,一般认为与酮症酸中毒、电解质紊乱(低钾、低钠、低氯等)以及脱水导致肠道缺血等多种因素导致胃肠道平滑肌舒缩障碍有关。


小贴士:当糖尿病人出现恶心、呕吐、腹痛等消化道症状,特别是呼气带有烂苹果味并伴有意识改变时,一定要想到酮症酸中毒的可能。为避免误诊,对以急性胃肠炎、急腹症等来就诊的糖尿病患者,一定要常规检查血糖及尿酮体,以排除“糖尿病酮症酸中毒”。


4.饥饿性酮症


临床上,有些糖尿病患者过度节食,主食吃得很少,热量摄入严重不足,导致体内脂肪分解代谢增强,从而诱发“饥饿性酮症”。虽然“饥饿性酮症”与“糖尿病酮症酸中毒”都属于酮症,但“饥饿性酮症”患者的血糖往往正常或偏低,酸中毒多不严重,进餐后尿酮体可随之消失。


一般说来,轻度“饥饿性酮症”仅仅血中酮体增高,尿酮体阳性,临床可无明显症状。中重度“饥饿性酮症”由于血中酮体过多积聚而发生代谢性酸中毒,患者可出现乏力、食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状。


小贴士:对于节食过度或呕吐不能进食的患者,应常规检查尿酮体,排除“饥饿性酮症”。


5.糖尿病肾病


“糖尿病肾病”是一种常见的糖尿病微血管并发症。患者早期没有明显自觉症状,主要表现为尿微量白蛋白升高。当病情逐渐进展,发展到肾功能衰竭时,由于体内多种毒素及代谢产物潴留,血肌酐及尿素氮明显升高,刺激胃肠道黏膜,导致恶心、呕吐等消化道症状。此外,由于患者夜尿增多,水分在夜间大量丢失,血液浓缩,晨起血尿素氮水平相对升高,因此,患者晨起恶心、呕吐较重。


小贴士:糖尿病患者出现恶心、呕吐等消化道症状,尤其是伴有贫血时,一定要注意排除糖尿病引起的肾功能不全。


6.降糖药所致的胃肠道反应


胃肠不适是降糖药物比较常见的副作用,多见于服用二甲双胍及α-糖苷酶抑制剂的患者,发生率大约在5%~20%,与服用剂量及个体差异有关。


小贴士:从小剂量开始,逐渐递增,患者多可耐受,一般不必停药。


7.糖尿病合并甲亢或甲减


临床上,糖尿病同时合并甲状腺疾病的情况并不少见,当糖尿病合并甲亢时,患者可以出现大便次数增多及慢性腹泻;当糖尿病合并甲减时,患者可以出现顽固性便秘,因此,当糖尿病患者出现顽固性腹泻或便秘,大便常规正常,且同时伴有甲亢或甲减的相关症状时,一定不要忘了化验甲状腺功能,以排除甲状腺疾病。


总之,糖尿病患者的消化道症状比较常见,其原因很多,除了大家熟知的急性胃肠炎、慢性胃炎以外,也可能是糖尿病的并发症,如糖尿病性胃轻瘫、糖尿病肾病、糖尿病酮症酸中毒或药物因素等等,此外,还可能是并存的其他疾病(如甲亢、甲减等)所致。因此,对于糖尿病患者出现的胃肠道症状,一定要做好鉴别诊断,以避免误诊、误治。


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