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治疗肾动脉狭窄的四大误区

2018-01-23 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:杨敏,邹英华;北京大学第一医院 


肾动脉狭窄是由多种病因引起的一种肾血管疾病,临床较为常见,既是继发性高血压的主要病因,也是引起肾功能不全的重要原因之一,如未适当治疗,病情呈进行性加重,肾功能逐渐恶化,可进展至终末期肾病,临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。


及时解除肾动脉狭窄或阻塞,病变血管重新通畅后,高血压可被治愈,肾功能减退可被逆转。目前,肾动脉狭窄介入治疗技术虽已发展得较为成熟,但尚缺乏强有力的临床证据,因此其临床应用仍存在较大争议。现从适应证选择及围手术期药物治疗方面,阐述其常见误区,以减少并发症,使患者最大程度获益。


1. 轻中度肾动脉狭窄:做还是不做? 


误区:对轻中度肾动脉狭窄手术适应证掌握不严。


分析:轻中度肾动脉狭窄是指程度≤70%的狭窄,这些患者由于血流动力学改变不显著,支架治疗常难以取得显著的疗效。


正解:轻度肾动脉狭窄(<50%)患者不需要进行介入治疗;中度肾动脉狭窄(50%~70%)患者若经药物治疗可有效控制血压,且肾功能稳定,也不应考虑介入治疗;肾动脉狭窄程度>70%且满足以下条件之一者才是理想的肾动脉介入治疗的适应证:①需服用3种以上降压药物才能控制血压;②在随诊期间出现进行性肾功能恶化(可以是单侧);③伴发不明原因的心力衰竭、肺水肿等。


2. 合并肾功能不全:可以做吗?

 

误区:合并肾功能不全特别是肾功能严重受损的患者(CKD3期以上)能不能接受肾动脉介入治疗,并且有无可能从中获益,目前仍存在争议。很多医师担心肾动脉介入手术的风险,特别是肾功能恶化的风险,而避免对这些患者进行手术。


分析:我们的临床经验表明,CKD3期以上的肾动脉狭窄患者仍可以安全地耐受肾动脉介入手术,且符合上述适应证的重度狭窄患者仍可能从介人手术中获益。国外的相关研究也表明,CKD4~5期患者仍可能从肾动脉成形术中获益。


正解:我们主张对重度肾动脉狭窄患者,即便存在重度肾功能不全,仍应积极地行肾动脉支架手术治疗,但要严格规范围手术期管理,包括水化、造影剂的选择、短期肾脏替代治疗等相关措施。


3. 围手术期降压药物的应用:如何考虑使用ACEI和ARB?

 

误区:由于早期临床研究证实,在双侧肾动脉狭窄和孤立肾动脉狭窄患者中应用ACEI类药物可导致急性肾衰竭。而很多ACEI的药物说明也标注双侧肾动脉狭窄和孤立肾动脉狭窄患者慎用,这导致很多医师认为ACEI和ARB类拮抗肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的药物会对肾脏产生损害,而避免使用。 


分析:根据大量国内外的研究证实,ACEI和ARB类药物虽然可以导致肾小球滤过率降低,但是却可以明显减少心血管事件的发生,降低透析发生率和病死率。而且多数肾动脉狭窄的患者(包括双侧肾动脉狭窄的患者)均可以很好地耐受ACEI和ARB的治疗。


正解:目前的观点认为,ACEI和ARB类RAAS系统拮抗治疗不但可在肾动脉狭窄患者中应用,甚至应作为药物治疗的核心。但从临床实践的角度来说,由于ACEI和ARB类药物确实存在降低肾小球滤过率,进而导致急性肾衰竭的风险,因此肾动脉狭窄患者使用ACEI和ARB时应密切监测肾功能,对于依从性较差的患者则应避免使用。若监测过程中发现患者肾功能恶化,如高血钾、血肌酐增高30%以上,应该停用。


4. 使用利尿剂预防造影剂肾病? 


误区:围手术期预防造影剂肾病,有部分医师喜欢应用利尿剂,以增加尿量,加速造影剂排泄。


分析:早期的研究已证实,不论是襻利尿剂还是渗透性利尿剂均不能减少造影剂肾病的发生,反之可能导致肾损害。


正解:目前公认的预防造影剂肾病的有效措施是水化治疗,通过水化的利尿作用加速造影剂的排泄,从而减少造影剂对肾脏的损伤。新近的一些研究则通过改良利尿剂的应用方法取得了一定疗效,但这些方法较复杂,目前还不能得到临床推广,对此笔者建议临床上应尽量避免使用利尿剂来预防造影剂肾病。


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