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2028,关于心衰治疗的五大预言?

2018-01-24 06:34 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:刘巍 席子维 北京安贞医院


新年伊始,美国著名的心衰专家贝勒大学Milton Packer教授在欧洲心脏病学杂志心力衰竭专刊上大胆的预测2028年心力衰竭的5大预言。让我们保留此文,10年后再回首,看看哪些现在的预言将会成真。[Eur Heart J 2018 Jan 1;39(1):5-7]


预言1:射血分数保留心衰与肥胖相关,将被作为一种神经激素疾病进行治疗


我们对射血分数保留的心力衰竭的认识正在飞快的变化。我们发现很多患有这种心衰的患者同时伴有肥胖,肥胖容易导致钠潴留和循环血量的增加。同时,心外膜的脂肪侵入心包腔,以及心肌发生纤维化,都会使心室舒张功能受损。最近的研究表明,在该种疾病的发生发展的过程中存在几个内源激素的相互作用与醛固酮和脑啡肽酶的纤维化作用。还有研究显示,钠-葡萄糖共转运体2 (SGLT2)抑制剂似乎也可以改善血浆体积死亡的增加以及内脏脂肪和心肌纤维化过程。因此预测瘦素、醛固酮、脑啡肽酶和SGLT2的组合抑制剂将成为治疗的主要手段。这些药物将有效降低该类疾病的发病率和死亡率。


预言2:下一代心力衰竭的新药的研发重点:诱导细胞自噬的药物


我们已经在射血分数减低的慢性心力衰竭的治疗中取得了巨大进展,目前的正在进行的几项试验还可能再发现数种能够心衰降低发病率和死亡率的药物。我们发现,能够调整心力衰竭进展过程的最重要的分子病理机制是细胞的自噬。自噬是一种细胞用来降解细胞内容物的生物过程,其功能在于质量控制、满足短期能量需求、分解代谢和循环利用等,在细胞重构中起着至关重要的作用。自噬功能受损会让细胞难以适应遗传和环境的压力,似乎是许多慢性进展性疾病的起源,包括癌症、慢性炎症性疾病和神经退行性疾病等。


更重要的是,自噬体-溶酶体通路的受损似乎也导致了心脏的重构和心力衰竭。增强自噬对减少氧化应激、炎症和细胞损伤,以及心肌细胞结构和功能重塑至关重要,因此很有可能成为心力衰竭新药研发的重要方向之一。


预言3:新型药物的花费和风险远远大于其带来的获益,心衰药物新药开发极可能停滞


尽管我们已经基本弄清楚了慢性心衰发生发展的生物学途径,但心力衰竭的新型药物的接受度仍然很低。目前,大多数心力衰竭患者的预期寿命受限并不是由于缺乏有效的治疗药物,而是因为难以获得有效的药物,新型药物有效但价格高昂,令人难以承受。


开发一种新药需要长期的大规模的随机对照临床试验来证明其疗效和安全性,其中的经济费用是巨大的,需要面临很大的风险,因为谁也无法药物是否有效。为了避免药物长期难以被市场被接受、难以获利,制药公司只好提高药品的定价,希望能立即龙珠Z剧场版:把我的悟饭还来.1989获得经济回报,从而抵消药物研发的成本。然而,医疗保险体系通常都无法覆盖价格过高的药品,从而使药物的推广进一步受限,导致制造商进一步提高药品售价,形成恶性循环。目前要在包括心力衰竭、糖尿病和关节炎在内的普通疾病中广泛应用新型药物,在经济上是行不通的,将很可能导致心力衰竭的新药研发的停滞。


预言4:慢性心力衰竭患者将由心衰专业人员管理,他们非心脏病专家,甚至不是医生


慢性心力衰竭患者的数量十分庞大,而且随着人口老龄化和存在缺血性心肌病的患者的增多,心衰患者数量将继续进一步增加。此外,目前治疗许多常见疾病(癌症、糖尿病和关节炎)的药物还可能会进一步增加心力衰竭的风险。与此同时,管理心力衰竭患者的复杂性已经发展到了目前大多数医生都无法妥善完成的程度。专科医生数量有限且精力有限,对慢性疾病患者的关注和管理也是有限的。一旦明确诊断,就要及时和准确地制定各种治疗方案,这最好是由经过专门训练的专业护士来完成,他们将被专门用于管理慢性心力衰竭患者,他们不需要医生的诊断技术,但拥有专业的健康管理技能。对于许多需要复杂的长期管理的慢性病来说,以医生为基础的医疗保健系统可能不再可行。


预言5:细胞和基因的治疗将会面临失败,心衰器械不断进步,有钱者能达到“心脏永生”


尽管心脏病专家都着迷于再生疗法,但这种方法目前在心脏病学之外都没有取得任何关键性进展,而心脏再生所面临的挑战难度更大。目前,我们不知道应该做什么、应该怎么做,我们无法控制新生细胞,我们目前能做到的仅仅是产生一种新的成纤维细胞,而非有功能的心脏细胞,细胞疗法或许只是炼金术士不切实际的美梦而已。即使将来有一天我们成功了,又会有多少病人有资格接受这种价格高昂的侵入性疗法?这将极大地限制了其在慢性心力衰竭患者中的适用性。


但是,我们工程界同仁的才能不容小觑。 他们用难以置信的能力生产出可靠的循环支持设备,并且这些设备的安全性和实用性在不断进步。但是由于这些心脏辅助装费用高昂,只能使少数有能力支付者获益。 这些设备的成功和成本将大大增加那些穷的心衰病人以及富的心衰病人之间的鸿沟。可以大胆的预言,在未来的10年内,富人将不会死于心力衰竭,除非他们愿意做此决定。 在少数人中如果超越伦理,甚至可以选择心脏的永生。


最后Packer 教授指出: 我对于2028年心力衰竭的五个预言。有多少证明是正确的? 这并不重要。 在今后十年中,心脏病学是否进步我毫不怀疑,但是深感担忧而是整个社会是否会从我们的创新中受益。 医疗保健方面的不平等只会使一些最富有的人活得更长,而难道这就是医学进步的意义吗? 


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