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一文读懂 | 伪膜性肠炎

2018-02-11 06:34 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

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伪膜性肠炎(pseudomembranous colitis,PMC)是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症,并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后,故为医源性并发症。伪膜性肠炎主要由难辨梭状芽孢杆菌的毒素、菌株、宿主和肠道微生物菌群共同引起。伪膜性肠炎患者粪中分离出的难辨梭状芽孢杆菌,能产生具细胞毒作用的毒素(toxinB)和肠毒作用的毒素(toxinA),前者是伪膜性肠炎的重要致病因素。


了解难辨梭状芽孢杆菌


难辨梭状芽孢杆菌(Clostridium difficile)是一种厌氧革兰阳性产毒菌。主要通过粪-口传播,是伪膜性肠炎的病原菌,能感染结肠,导致患者出现腹泻、暴发型肠炎甚至死亡。目前,国内尚缺乏难辨梭状芽孢杆菌感染的常规检测,大规模流行病学调查鲜见。


难辨梭状芽孢杆菌本身是非侵袭性的,但其产生的A毒素和B毒素可使Rho家族鸟苷三磷酸酶(Rho GTPases)的成员失活,从而导致肠道上皮细胞坏死、肠道屏障功能消失、中性粒细胞浸润。人体可通过主动免疫或被动免疫对A、B毒素进行免疫,成为无症状携带者或经治疗后痊愈,但免疫缺陷者可激活功能障碍的中性粒细胞,发生炎性反应。肠道菌群失调也与伪膜性肠炎的复发相关。


伪膜性肠炎的常见危险因素


➤抗菌药物的使用(如氨苄西林、阿莫西林、头孢类、克林霉素和氟喹诺酮类)

➤抑酸剂的使用

➤化学治疗药物的使用

➤难辨梭状芽孢杆菌的孢子污染环境

➤年龄>65岁

➤炎症性肠病(IBD)

➤免疫缺陷或免疫低下


伪膜性肠炎的诊断


伪膜性肠炎的诊断需要结合临床表现与实验室检査,但后者不能区分无症状菌群定植或感染。常见的临床表现包括腹泻、腹痛、呕吐,严重者可出现血便、发热,甚至中毒性巨结肠、腹膜炎、呼吸窘迫等。同时符合以下2点才能诊断:①不明原因腹泻(24h内3次或3次以上不成形粪便),或影像学表现为肠梗阻或中毒性巨结肠;②粪便检测出产毒型难辨梭状芽孢杆菌或其毒素为阳性,或内镜组织病理检査有伪膜性肠炎表现。

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伪膜性肠炎的内科治疗‍‍


当强烈怀疑重症或伴有并发症的伪膜性肠炎时,无论实验室检测结果如何,均应及早开始经验性治疗,包括停用相关抗菌药物、基础疾病治疗、对症支持治疗等。对于重型、暴发型或伴有严重并发症且内科治疗无效的患者应手术治疗,但白细胞计数不能>50×109/L或血乳酸不能>5mmol/L。


1. 抗菌药物治疗


欧洲临床微生物学和传染病学协会、美国胃肠病学会和美国医疗流行病学协会与美国传染病协会联合制订的指南均将甲硝唑和万古霉素作为一线用药。甲硝唑适用于轻、中度患者,对重度或伴有并发症的患者疗效欠佳,主要不良反应有胃肠道反应,长期使用可能导致周围性神经病变。万古霉素可用于甲硝唑治疗失败、耐药或过敏者,以及轻、中度的孕妇和哺乳期患者,口服和直肠应用不吸收。


非达霉素(fidaxomicin)是一种大环内酷类杀菌药,口服不吸收,能有效对抗革兰阳性厌氧菌。此外,非达霉素对原有抗菌药物停用的伪膜性肠炎效果更好,因此若初发患者存在复发的高危因素(年龄岁、有并发症、使用PPI或抗菌药物等),也可在首次治疗时使用。


➤轻、中度伪膜性肠炎:可选择停用抗菌药物或口服甲硝唑500mg,3次/d,10~l4d。

➤重度伪膜性肠炎:可口服万古霉素125mg,4次/d,10~14d。

➤复发风险高者:可口服非达霉素200mg,2次/d,10d。。

➤伴有并发症(如低血压、肠梗阻)者:可联合应用万古霉素和甲硝唑。


轻度伪膜性肠炎的治疗一般在3d内起效,若无效则应考虑重度或伴有并发症,或有其他致病因素,需在5~6d内调整治疗方案。对于完全治愈后8周内复发的患者,可根据疾病严重程度选择治疗方案,治疗方案的选择与初发者一致。二次或多次复发者可采用万古霉素逐渐减量疗法或冲击(500mg)疗法。多次复发可能并非耐药所致,可能与肠道或环境中仍存在难辨梭状芽孢杆菌的孢子,而患者无法产生有效的免疫应答有关。


有研究将其他抗菌药物包括利福昔明、硝唑尼特、杆菌肽、夫西地酸、雷莫拉宁、替考拉宁等药物的疗效与甲硝唑或万古霉素进行对比,结果表明前者的疗效并不显著,且费用较高、不良反应大、可能存在耐药,因此不推荐一线使用。


2. 粪菌移植(fecal microbiota transplantation)治疗


文献报道,粪菌移植治疗复发性伪膜性肠炎可将治愈率提高至90%。粪便微生物中能抵御难辨梭状芽孢杆菌的具体成分尚不明确,但拟杆菌和厚壁菌是移植的关键。


2013年和2015年ACG更新了推荐使用粪菌移植治疗的适应证:反复发作的伪膜性肠炎(尤其是对万古霉素缓慢减量或冲击疗法无效者),标准疗法(万古霉素或非达霉素)治疗1周无效的中度伪膜性肠炎,以及标准疗法治疗48h无效的重度或暴发性伪膜性肠炎。粪菌移植近期与远期不良反应较小,轻度不良反应包括一过性发热、腹泻、呕吐、便秘等,严重不良反应如穿孔、出血、窒息等主要与粪菌移植的操作有关。


3. 益生菌治疗


益生菌是能定植于肠黏膜的活的非致病菌,具有调整肠道菌群、保护肠道屏障和免疫调节的能力和一定的抗菌活性。益生菌治疗伪膜性肠炎的作用尚不确定,一般认为辅助使用能减少伪膜性肠炎的初发和复发,患者耐受好,严重不良反应少。但是近年来也有文献报道,免疫缺陷或危重患者可出现益生菌相关性菌血症和真菌血症。常用的益生菌包括乳酸菌、双歧杆菌、酵母菌、链球菌、肠球菌和芽孢杆菌属,可单独或联合使用。


4. 免疫治疗


1项RCT研究表明,与标准治疗相比,使用难辨梭状芽孢杆菌A和B毒素的单克隆抗体后患者出现伪膜性肠炎复发的概率更低(7%比25%)。预防难辨梭状芽孢杆菌感染的疫苗也正在研究中。


5. 毒素结合剂治疗


RCT研究表明,阴离子结合树脂如消胆胺和考来替泊对初发的伪膜性肠炎没有作用,但可能在复发感染的辅助治疗中有一定效果。由于其能结合万古霉素,因此需与万古霉素使用间隔2h左右。


鉴于伪膜性肠炎的难治性和易复发性,预防是重中之重。一是切断传播途径,包括戴手套、穿隔离衣、手卫生、隔离、打扫环境等,防止难辨梭状芽孢杆菌的孢子与患者接触;二是减少高危因素,最重要的是抗菌药物的合理应用与监管,尤其是克林霉素、头孢类、氟喹诺酮类的应用。


参考文献:

[1]张朝柱, 何明霞, 敖建萍. 伪膜性肠炎的早期诊断及治疗[J]. 临床军医杂志, 2010, 38(1):144-145.

[2]张彦红, 王慧, 李凤娥. 伪膜性肠炎的诊断及治疗进展[J]. 医学综述, 2015, v.21(8):1401-1403.

[3]李向妮. 伪膜性肠炎诊疗进展[J]. 国际儿科学杂志, 2015, 42(2):146-148.

[4]杜玄凌, 陈世耀. 伪膜性肠炎的治疗进展[J]. 中华消化杂志, 2017, 37(6).

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