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2004—2016年我国宫颈癌住院患者FIGO临床分期应用

2018-02-11 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:张伟峰、李朋飞、陈春林、刘萍等,南方医科大学南方医院妇产科,陆军军医大学新桥医院妇产科,山西医科大学第二医院妇产科,安徽医科大学附属省立医院妇产科,贵州省妇幼保健院妇产科,解放军第153中心医院妇产科,临沂市人民医院妇产科,运城市中心医院妇产科,青岛市立医院妇产科,中国医学科学院北京协和医院妇产科


肿瘤分期反映了肿瘤的侵袭范围,是患者治疗方案选择和预后评估的重要影响因素,还是不同医院以及学者之间比较治疗方案的基础,并在设计和实施临床试验中具有重要作用。宫颈癌是严重威胁我国女性生殖健康的恶性肿瘤,每年新发病例估计约有10万,占世界新发病例总数的1/5~1/3。是否规范应用FIGO临床分期,是推行肿瘤规范化诊治的重要方面。因此,我们依托由郎景和院士领导、南方医科大学南方医院负责实施的“中国宫颈癌临床诊疗大数据库”,简称1538项目,对来源于国内34家三级甲等医院的31 599例宫颈癌病例进行了回顾性调查,了解国际妇产科联盟(InternationalFederation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)临床分期的应用情况,分析分期不规范的相关因素,以求进一步促进FIGO临床分期在我国宫颈癌患者中的规范应用。


1资料与方法


1.1    调查对象与调查方法    调查对象为中国大陆34家三级甲等医院,其中包括综合性医院24家、肿瘤专科医院5家和妇幼专科医院5家。研究通过南方医科大学南方医院伦理委员会批准(伦理号为NEEC-2017-135)。采用回顾性调查的形式,由经过培训的研究人员在病案室调阅上述医院在2004年1月至2016年12月期间所有诊治的宫颈癌病例,按照预先制定的表格采集相关数据如患者年龄、临床分期等并录入Excel软件,然后由专人严格复核后进行双输入,录入Epidata数据库。


1.2    调查内容    本研究的调查内容包括以下几方面:(1)参与调查单位的一般情况如医院类型、年宫颈癌诊治人次等。(2)记录2004—2016年期间全部宫颈癌病历的原始临床分期,并分别参照1998年和2009年FIGO临床分期标准,对2004—2009年和2010—2015年期间宫颈癌原始临床分期是否规范进行评估,对不规范的情况进行归类。(3)分析宫颈癌FIGO临床分期不规范的相关因素。


1.3    调查质量控制    由经过专门培训的人员进行病案调阅和记录,完成后由专人对数据进行审核,进行逻辑校对、异常值核实和抽样复核。


1.4    统计学方法    采用描述性统计方法对研究结果进行数据统计和列表处理,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。统计软件采用SPSS 18.0。


2结果  


2.1    宫颈癌病例的来源情况    本研究共收集34家三甲医院31 599例宫颈癌病例。由表1可见,50.8%的病例来源于综合性医院,43.7%的病例来源于肿瘤专科医院,5.5%的病例来源于妇幼专科医院。就年平均宫颈癌收治人次而言,67.2%的病例来源于年平均收治宫颈癌人次≥100的医院;在所有病例中,57.4%的病例来源于教学医院。

2.2    宫颈癌临床分期的应用情况    分别参照1998年和2009年的FIGO临床分期标准,对2004—2009年的8024例和2010—2015年期间的23 575例宫颈癌进行评估。结果发现,共25 579例(80.9%)进行了规范的FIGO临床分期,剩余6020例(19.1%)分期不规范。在分期不规范的病例中,2395例仅仅诊断宫颈癌,并未进一步进行临床分期;而剩余的3625例虽然进行了FIGO临床分期,但分期表述不规范。


2.3    宫颈癌临床分期不规范的分类    对分期不规范的6020例宫颈癌进行进一步调查,结果发现,分期不完整如ⅠB期、Ⅱ期等和未进行临床分期是最常见的两种宫颈癌分期不规范的情况,分别占比54.24%和39.78%。其中分期不完整,是指虽然进行了临床分期,但分期参数不全,如仅列为ⅠB期,未进一步分为ⅠB1或ⅠB2期,缺失对肿瘤最大直径的判断;或仅列为Ⅲ期,不明确是ⅢA还是ⅢB期等。此外,与妇检描述不符合(3.02%)、模糊分期如ⅠB2~ⅡA1期等(1.69%)和术后进行分期修正(1.26%)也是导致分期不规范的常见因素。分期不规范的分类详见表2。

2.4    宫颈癌临床分期不规范的相关因素    如表3所示,对宫颈癌分期不规范可能存在的相关因素进行检验,结果发现:(1)年龄≥60岁的患者,其分期不规范的发生率明显高于其他年龄组(P<0.001)。(2)就医院类型而言,发生分期不规范的比例依次为:综合性医院>肿瘤专科医院>妇幼专科医院(24.58% vs. 14.53% vs. 3.75%,P<0.001)。(3)教学医院宫颈癌临床分期的规范比例,低于非教学医院,差异有统计学意义(78.84% vs.83.81%,P<0.001)。(4)就大体类型而言,外生型宫颈癌的分期规范程度明显高于其他类型(P<0.001)。

妇幼专科医院宫颈癌临床分期规范的比例明显高于综合性医院和肿瘤医院,但是进一步对各类型医院收治宫颈癌病例的临床分期进行分析,剔除分期不规范的病例,结果发现:早期宫颈癌,包括ⅠA1~ⅠB1期、ⅠB2~ⅡA2期在妇幼专科医院的比例远高于综合性医院和肿瘤医院(χ2=418.222,P<0.001)。见表4。

3讨论


3.1    规范宫颈癌临床分期的意义    以往对于宫颈癌治疗的研究,主要集中在对肿瘤切除彻底性的研究,以延长肿瘤患者的生存时间为主,而对于生活质量则考虑甚少。其对应的治疗模式较为简单,即早期宫颈癌首选以Ⅱ型或Ⅲ型广泛子宫切除为主的手术治疗,根据手术病理结果补充放化疗;而晚期宫颈癌首选直接放化疗。近年来,随着对肿瘤患者生存质量的重视以及保留生育功能等需求的出现,宫颈癌的治疗不再单纯以扩大手术范围、降低局部复发和术后生存率为目标,在此基础上提高生存质量已经成为临床医师和患者的共同追求,针对不同患者实施个体化治疗以达到上述目的已获得广泛共识。

然而,个体化治疗必然会导致治疗模式的多样化,从而要求进行更准确的治疗前评估。以同步放化疗为例,目前美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN)认为,对于局部晚期宫颈癌如ⅠB2、ⅡA2期的患者,应首选接受同步放化疗,这就要求在治疗前评估中对于肿瘤的病灶大小进行尽可能准确的判断。而临床分期作为治疗前评估的重要组成部分,其准确性对于提高治疗前评估的质量具有重要意义。更加细化、准确的临床分期是实施个体化治疗的前提。而临床分期应用的规范与否,则是评估准确性的前提。只有在规范应用的情况下,才可能正确地对临床分期的准确性进行评估。


3.2    分期不规范的情况与相关因素    从本研究结果来看,在目前的临床实践中,相当一部分宫颈癌患者未能进行规范的临床分期。对分期不规范的情况进行分类,依次为分期不完整(54.24%)、未进行临床分期(39.78%)、与妇检描述不符合(3.02%)、模糊分期 (1.69%)和术后进行分期修正(1.26%)。


分期不完整、未进行临床分期和模糊分期均为分期不规范的常见类型。对分期不规范的相关因素进行分析,结果发现,老年女性(≥60岁)出现分期不规范的比例明显高于其他年龄组,分析原因,老年女性患者往往绝经后宫颈萎缩,导致鳞柱交界部位上移,内生型及溃疡型病变增多,检查者难以对患者的宫颈病变范围即各分期参数进行准确诊断。大体类型为外生型病变时,分期不规范的病例明显低于其他类型,这也与非外生型病如内生性、溃疡型或颈管型病变时,妇科检查难以对病变范围进行准确评估有关。妇幼专科医院的病例中,出现分期不规范的比例明显低于综合性医院和肿瘤专科医院,但其病例中,分期ⅡA2期及以下的早期病例占比明显高于其他医院。因此认为,分期不规范往往见于临床医生对于分期参数的判断存在困难的时候,此时由于检查者难以按照FIGO分期标准进行分期,往往采用不完整分期或者模糊分期,甚至仅注明宫颈癌而不进一步进行分期,以避免可能出现的分期错误。
与妇科检查不符是分期不规范的另一常见表现。由于检查者在确定临床分期时,可能已经存在其他影像学检查的结果,因此,检查者根据预知的影像学检查结果进行了分期,而并未严格按照FIGO分期标准采用妇检所得到的结果进行分期。


对初始临床分期修正也是分期不规范的另一常见表现。按照FIGO分期原则,临床分期一经确定,不得更改。其初衷是在对不同医疗机构、不同治疗方法进行比较时,要求对于不同患者,采取统一的分期标准。根据手术后的病理结果,对术前临床分期进行纠正,虽然对于该病例而言进行了更准确的分期,但个别病例准确性的提高,势必导致在与其他医疗机构的治疗进行比较时,出现基线水平的不一致,从而影响比较治疗效果的准确性。


3.3    提高临床分期规范程度的措施    提高宫颈癌FIGO临床分期规范程度的措施,首先是要提高对临床分期的重视程度,建立积累病例资源和开展临床研究的意识,认识到FIGO临床分期不仅与治疗有关,而且是进行规范诊治和开展临床研究的基础。


应大力纠正认为与治疗方案无关,则不必严格进行分期的错误思想。其次,本研究也发现,宫颈癌分期不规范与分期参数判定的难度呈显著正相关,在老年女性、非外生型病变等分期参数判断困难的病例,发生分期不规范的比例明显升高。因此,随着影像学检查在我国宫颈癌治疗前评估中应用的普及,是否将影像学检查纳入临床分期,以及由妇科肿瘤医师与影像学专家共同确定临床分期,也是值得研究和商榷的地方。


本研究系多中心回顾性研究,其结果基于病历这一载体,真实反映了FIGO临床分期在我国的应用情况,并对分期不规范的分类和相关因素进行了深入研究。对于提高宫颈癌FIGO临床分期在我国应用的规范程度,更好地进行治疗前评估以及开展高质量的原创性临床研究具有重要意义。


总之,目前宫颈癌FIGO临床分期在我国的应用还存在较多不规范的情况。提高临床分期应用的规范程度,首先应强调初始治疗前充分评估的重要性,严格按照FIGO分期标准进行分期。其次,还应不断积累数据,充分评估目前在宫颈癌治疗方面的新进展,以及影像学对于分期参数判定的影响,在遵循可行性、易用性、准确性等分期原则下,建立更适宜宫颈癌防治的分期系统。(参考文献略)

参考文献略。


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