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中国心血管病预防指南2017:冠心病的二级预防

2018-02-12 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用。


冠心病的二级预防是对于已有冠心病的患者,严格控制危险因素,防止心血管事件复发和心力衰竭。其目的在于降低冠心病的致死率和致残率,改善生存和生活质量。冠心病二级预防措施包括非药物干预(治疗性生活方式改善和运动康复)与药物治疗以及心血管危险因素的综合防控。本文主要阐述药物治疗。


一、改善预后的药物


1.抗血小板治疗


若无禁忌证,冠心病患者均应长期服用阿司匹林(75~150 mg/d)治疗。因存在禁忌证或不能耐受而不能服用阿司匹林者,可用氯吡格雷(75 mg/d)替代。


接受PCI的患者,联合应用阿司匹林和氯吡格雷至少12个月;氯吡格雷不能耐受或有明确抵抗证据者,用替格瑞洛或普拉格雷作为替代。


2.ACEI和ARB


绝大多数慢性冠心病患者都能够得益于ACEI的长期治疗,但得益程度与患者的危险程度有关。对于无症状左心室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性冠心病患者以及合并高血压、糖尿病等疾病的冠心病患者,服用ACEI治疗获益更多。


因此建议,若无禁忌证,冠心病患者均应长期服用ACEI作为二级预防。具有适应证但不能耐受ACEI治疗的患者,可服用ARB类药物。


3.β受体阻滞剂


β受体阻滞剂同时兼有抗缺血及改善预后的双重作用。尽管目前,对于无心肌梗死或者ACS病史,且左心室功能正常的冠心病患者,β受体阻滞剂应用的推荐趋于保守。但仍建议若无禁忌证,冠心病患者均应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防。


ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用,则在出院前应再次评估,尽量应用β受体阻滞剂,以改善预后,并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。


推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。需要注意的是,若用药后患者出现有症状的严重心动过缓(心率<50次/min),应减量或暂停用药,而非停药,否则易致心率反跳性增加,有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。


4.他汀类药物


除有效降低TC及LDL-C水平,他汀类药物治疗还有延缓斑块进展,使斑块稳定和抗炎等作用。如无禁忌证,长期使用他汀类药物,使LDL-C降至<1.8 mmol/L(70 mg/dl)是合理的。


二、抗心肌缺血的药物


1.硝酸酯类


舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药,也可在运动前数分钟使用,以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度,并可能增加运动耐量。硝酸酯类药与β受体阻滞剂联合应用,可以增强抗心肌缺血作用,并抵消心率增快的不良反应。


2. β受体阻滞剂


如前所述。


3. CCB


对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛,CCB是一线药物。地尔硫䓬和维拉帕米能减慢房室传导,常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者,这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时,可选择氨氯地平或非洛地平。


β受体阻滞剂和长效CCB联合用药比单用一种药物更有效。两种药物联和应用时,β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类CCB地尔硫䓬或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显。对老年人、已有心动过缓或左心室功能不良的患者应避免合用。


4.其他治疗药物


曲美他嗪可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用,也可作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。尼可地尔可预防心绞痛的发作,长期治疗可改善心绞痛症状。


本文摘编自:中国心血管病预防指南(2017)写作组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心血管病预防指南(2017).中华心血管病杂志. 2018, 46(1): 10-25.

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