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精神科药片怎么掰?这四个要点需要了解

2018-02-12 06:37 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译,未经授权请勿转载。


精神科临床中,将药片掰开/分割服用的现象相当普遍。很多药片表面带有刻痕,其目的也在于方便患者掰开服用。然而,有刻痕的药片不一定适合掰开/分割,下文将加以介绍。


掰开/分割药片不仅可以节省治疗费用,在加量及减停药物的过程中也发挥着重要的作用。此外,对于特殊人群(老年人、儿童、肝肾功能损害者、CYP同工酶慢代谢者等)而言,其推荐剂量常无对应的规格,将药品掰开往往是唯一的办法。研究显示,精神科药物可能是最常被掰开/分割服用的药物种类。


出于节省治疗成本的目的,保险公司也建议将很多药物掰开使用,包括舍曲林、西酞普兰、加巴喷丁、奥氮平等精神科药物;掰开/分割的方式包括徒手、小刀、剪刀及专门的药片分割器(切药器,splitters)。其中,药片分割器在患者依从性上具有优势,原因在于其便捷性及低廉的价格——家用药片分割器只需十几至几十元即可买到。


尽管医生及患者均希望,掰开药品可以精准地实现目标剂量(如原规格的一半或四分之一)及期望中的疗效,但在实际操作中,这一问题颇值得探讨:


▲ 首先,缓释及控释片通常不能掰开服用,否则药物可能不受控制地骤然释放,在敏感个体中造成不良反应及服药周期后半程疗效的不足。


▲ 一些无刻痕和/或尺寸较小的药片并不容易掰开或切开,甚至在操作中碎裂或产生大量碎屑,造成活性成分的损失。


▲ 掰开/分割后,药片各部分的活性药物分布是否均匀,药品的稳定性是否受到损害,同样需要考虑。


研究简介


日前,一组国外研究者系统检索了MEDLINE和PsycInfo数据库中发表于1999年1月至2015年12月间的英文文献,并从125篇引文中筛选出13项研究加以分析,旨在评估掰开/分割药片的实际效果。该系统综述于2月8日发表于Prim Care Companion CNS Disord。


研究所涉及的精神科药物包括抗抑郁药(西酞普兰、舍曲林、米氮平、帕罗西汀、曲唑酮、文拉法辛、氟伏沙明)、抗焦虑药(劳拉西泮、溴西泮、丁螺环酮)、抗惊厥剂(加巴喷丁、苯巴比妥、卡马西平、奥卡西平)、抗精神病药(利培酮)、抗帕金森药(卡比多巴/左旋多巴)、胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐),并使用“满意”及“不满意”评估了分割药片的总体效果。研究结果如表1。


表1 13项研究汇总(Eserian JK, et al. 2018)


临床要点


1. 哪些药物更适合掰开/分割?


总体而言,55%的药物分割效果令人满意。


不同种类的药物存在差异:抗抑郁药与抗精神病药效果最好,抗惊厥药及抗焦虑药次之,而抗帕金森药及抗痴呆药最差。除了切割效果更好之外,抗抑郁药的机制与其他药物也存在差异:长期使用抗抑郁药可通过改变神经递质系统发挥疗效,而不单纯依赖于单次给药的短期药理学效应。因此,即便单次分割并不十分精确,短期内小幅度的剂量波动对临床转归通常也无显著影响。有研究显示,分割常规剂型的抗抑郁药似乎没有明显害处。


具体到药物,可参考《哪些精神科药物可以掰开服用?》。一般而言:


▲ 具备以下特点的药物较适合分割使用:药片尺寸较大,呈长方形或椭圆形,表面扁平;药物分子半衰期长,治疗窗宽。


▲ 具备以下特点的药物不适合分割使用:药片尺寸较小,易碎,味苦;拥有特定释放技术(如缓释、控释等);药物分子半衰期短,治疗窗窄。


其中,绝大部分缓释/控释剂型禁止破坏,包括掰开/研碎,但视具体工艺而定,也有个别例外。如丙戊酸钠缓释片药片两面各有一刻痕,可以对半掰开服用,但不能研碎或咀嚼。


药代动力学因素决定了分割药片是否会对临床造成长期影响,包括药物半衰期、治疗窗窄或宽等。例如,一旦对药片的切割不甚理想,如不均匀、单次分割损耗过大等,长半衰期可在夜行动物药代动力学层面提供缓冲,而使用短半衰期药物时则可能对临床转归造成不利影响。对于治疗窗较窄的药物而言,不准确的分割所导致的日剂量波动可能引发不良反应或疗效不足,而老年人对此可能尤为易感。


药效动力学同样需要考虑。即便能够在外形上将药片分为完美的两半或四等分,若药物活性成分在药片内部的分布不均,实际服用的剂量也可能高于或低于规格的一半。高效价药物每片仅含微量的活性成分,一旦分布不均,影响可能很大。此时应充分考虑到这一因素,甚至尽可能避免将其分割服用。


有研究者提醒称,一些药片理论上不应掰开使用,但其表面却有刻痕,进而给医生及患者一种印象,即这种药是可以掰开/分割使用的。事实上,这些药也经常被“误掰”。因此,并非所有表面有刻痕的药片均可掰开使用,其他科室的产品同样如此。


2. 哪种分割方式最佳?


针对这一问题,目前尚无一致性意见。除实践经验可供参考外,很多研究显示:


▲ 就分割后药片的重量及内容物的一致性而言,药片分割器优于徒手掰药,即切割得更整齐和均匀。


▲ 就分割后药片的清洁程度而言,徒手掰药优于使用剃须刀片,所产生的碎屑较少,但不如使用刀片时均匀。


▲ 使用药片分割器对12种药物进行切割,大部分效果满意,药片分割均匀一致;但也有例外,如使用餐刀及药片分割器切割肌松药环苯扎林时,分割后的药片重量差异很大,难以达到标准。


▲ 一项研究评估了徒手、药片分割器及餐刀分割“理想药片”(圆形,表面扁平,无薄膜包衣,有刻痕)的效果。结果显示,仅有徒手掰药的效果可达到研究设立的标准。


简言之,若药片有刻痕,徒手掰药的效果似乎优于其他工具。若药片无刻痕,药片分割器在保证切割均匀方面可能具有一定优势。使用刀片等其他常规工具可能产生较多碎屑,操作难度也相对较大。


3. 分割药物可造成哪些不良后果?


药片切割不均匀可导致当次药物剂量不准,其后果视具体药物的性质而定。切割药品时可产生碎屑,进而造成活性成分的损失,短期内对治疗的影响可忽略不计,但长期而言则可产生类似于减药的后果。


一项研究评估了分割利培酮对精神分裂症及相关障碍患者用药依从性、医疗服务使用情况及临床转归的情况。结果显示,分割药片对患者的临床转归并无显著影响,但医疗服务使用情况及药物耗费量有所增加,尤其是治疗早期。研究者认为,这一结果可能与早期分割药物技术不熟练,以及沟通中存在的问题有关。一些患者可能由于分割药片难度过大,或对操作感到困惑,而不能正确地依从指导。


4. 其他考虑因素


即便是同一药物,不同药厂的产品分割效果也可能不同。例如一项研究发现,只有一家药厂生产的曲唑酮的分割效果令人满意。


患者的症状及药物副作用(如锥体外系反应)可能影响分割药片的效果,甚至造成危险,须加以注意。


片剂无对应规格时,口服液剂型可作为替代选项。国内拥有口服液剂型的精神科药物相对较少,而国外相对较多。然而即便如此,还是有很多患者选择了切割药片。


结论


无论从医疗角度还是经济角度出发,掰开/分割药片似乎均具有临床合理性。尽管一些药物并不适合掰开使用,还有研究显示分割药物可能导致剂量不准确,但总体而言,掰开/分割药片仍利大于弊。建议一些产品针对特殊人群推出新的规格及剂型,包括口服液,以克服部分药物在分割时遇到的问题。


文献索引:Eserian JK, et al. Actual Versus Expected Doses of Half Tablets Containing Prescribed Psychoactive Substances: A Systematic Review. Prim Care Companion CNS Disord 2018;20(1):17r02211

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