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重视37~38+6周择期终止妊娠的新生儿结局

2018-02-13 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:陈敦金,陈艳红,广州医科大学附属第三医院妇产科 广东省产科重大疾病重点实验室


小于37周的分娩为早产,其增加新生儿病率以及死亡率已经成为共识。但近年来研究发现,对正常妊娠者,37~38+6周择期分娩,其新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome)、脑瘫(cerebral palsy)等并发症发生率高于孕39周后分娩的新生儿。为引起中国同行关注,在此进行深入阐述。


1新生儿定义的变迁


曾经国内外围产学专家将新生儿定义为:早产儿是指妊娠满28周至不足37周(196~258 d)出生的新生儿;足月儿是指妊娠满37周至不足42周(260~293 d)出生的新生儿;过期产儿是指妊娠满42周(≥294 d)以上出生的新生儿。但这一定义在2014年12月被美国围产学界重新定义,早产儿与过期儿的时限没有改变,但是足月儿的时限则已经细分为:早期足月产儿(early term)是指妊娠满37~38+6周出生的新生儿,足月产儿(full term)是指妊娠满39~40+6周出生的新生儿,足月晚期儿(late term)是指妊娠满41~41+6周出生的新生儿。并认为出生于39~41周之间的新生儿才属于真正意义上的足月儿。新定义基于临床观察资料,相对于来自于临床观察的旧定义将更加准确,同时得到了美国妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)与母胎医学学会(Society for Maternal-Fetal Medicine)的认可。新定义虽然并没有推翻之前的旧定义,但是细分了足月儿的时限,旨在尽量减少不必要的小于39周的择期分娩(计划性剖宫产和择期阴道分娩)。故旧定义仍然适用,为进一步改善产科质量,产科医生应该根据新定义,对正常妊娠者选择最佳分娩时期。


2中国择期终止妊娠的现状


择期终止妊娠是指在临产前选择合适的时间终止妊娠,临床上有两种方式,即择期引产和择期剖宫产。目前,37~38+6周择期终止妊娠孕产妇,一部分是因为妊娠合并症及并发症需要择期引产或择期剖宫产,即医源性计划分娩。其目的是为了避免或减少继续妊娠导致的母胎风险,如:子痫前期、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、心脏病、肝炎、胎膜早破、羊水过少、瘢痕子宫、多胎、巨大胎儿、胎位异常、前置胎盘等。另一部分是因为个人或家庭因素择期终止妊娠,即非医学指征的计划分娩。随着社会经济的发展和生活条件的改善,导致计划分娩的因素较多,如孕产妇及其家属认为剖宫产既安全又减轻疼痛或者因为其他原因等,常在37周后主动要求择期行剖宫产终止妊娠,故非医学指征计划分娩的孕产妇大部分选择剖宫产终止妊娠。2010年WHO一项多中心临床研究结果以及中国2008—2014年的以全中国人口为基数的研究数据显示,中国剖宫产率高达34.2%~46.2%,其中非医学指征剖宫产占全部剖宫产的11.7%,非医学指征剖宫产平均孕周<39周,但2篇文章均未单独分析<39周患者新生儿并发症以及择期分娩者的新生儿结局。基于以上资料,应该引起国内同行的重视。


337~38+6周择期终止妊娠的新生儿结局


传统的观念认为妊娠37周后胎儿基本成熟,此时终止妊娠至少对新生儿是安全的。但是,最近的研究表明,随着早期足月产儿占全体新生儿的比例逐年增高,早期足月产儿与足月产儿相比,入住新生儿重症监护病房(NICU)的风险增加,且住院时间延长及再次住院的风险增加,呼吸系统疾病的风险也更高,新生儿发生体温不稳定、低血糖、败血症、高胆红素血症、坏死性小肠结肠炎、神经系统疾病等概率增高,甚至新生儿和婴儿死亡率均高于足月产儿。故择期分娩的时机越来越受围产学界重视。


2016年Li等比较正常妊娠37~38+6周择期分娩与妊娠39周或以上预期分娩的新生儿病率和死亡率之间的风险,发现妊娠37~38+6周分娩的新生儿呼吸系统疾病发生率为6.0%,脓毒症和喂养困难发生率为1.3%,新生儿死亡率为0.15%。妊娠37~38+6周择期分娩与妊娠39~40周分娩的新生儿相比,新生儿呼吸系统疾病发生率,败血症或新生儿NICU入住的概率虽然没有增加,但喂养困难的概率稍高侠探杰克:永不回头(OR 1.18,99%CI 1.02~1.36)。对低风险孕妇,于妊娠37~38+6周择期剖宫产,不良结局的可能性增加13%~66%。Salim等观察了13 258名足月妊娠,其剖宫产指征为瘢痕子宫,但患者要求再次剖宫产孕妇,观察择期剖宫产时机对母儿结局的影响,研究结果提示,35.8%的孕妇在孕39周前分娩,其不同孕周新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)发生率为:孕37~38周3.7%,孕>38~39周1.9%,孕>39~40周0.9%,由此可见,没有其他并发症的孕妇,择期分娩于39周后分娩新生儿RDS发生率显著下降。


2014年Parikh等研究发现,妊娠37周分娩的早期足月儿与妊娠39周分娩的足月产儿相比,其新生儿病率显著增加,而妊娠38周分娩与39周分娩的新生儿相比,其新生儿病率没有明显增加,但妊娠合并糖尿病其新生儿的NICU入住率增加了2.6%,严重呼吸系统疾病发生率增加了0.6%。Vanderhoeven等进行了一项回顾性队列研究,根据胎儿肺成熟(FLM)情况,比较足月晚期儿和早期足月儿的新生儿结局,发现胎儿肺成熟度与足月晚期儿及早期足月儿的发生率没有相关性,新生儿并发症在两组中都很常见,故胎儿肺成熟度不能完全评估胎儿是否成熟。Sengupta等研究结果显示,早期足月儿低血糖,需要机械通气或插管、静脉输液及使用抗生素的概率较高;择期剖宫产分娩与足月分娩的新生儿相比风险增高,其NICU入住风险为12.2%,发生率为7.5%;即使经阴道分娩的早期足月儿,其NICU入住率(6.8%)明显高于足月产儿(4.4%)。因此,尽量选择39周后行终止妊娠,以减少新生儿病率和死亡率。


Walhovd等进行了一个大样本多中心的研究,发现许多认知、行为和心理健康的结果都可以追溯到胎儿发育时期,虽然直接调节机制尚未清楚,但新生儿的出生体重与大脑皮质多个区域的表面积、皮质厚度、纹状体以及脑总体积都有一定正相关性,具体表现如注意力缺陷、多动障碍、精神分裂症、人格障碍等。而36~42周是大脑成熟的关键时期,妊娠期最后6周,大脑皮质的体积增加1倍,如在39周前择期终止妊娠,胎儿的生理功能虽已经发展完善,但脑部发育尚未完备,则可能会影响大脑发育而出现认知、行为和心理健康的不足。


437~38+6周择期终止妊娠的新生儿不良结局的高危因素


 
37~38+6周择期终止妊娠的新生儿不良结局,可能与下几个方面相关:(1)39周之前择期分娩的新生儿肺不成熟或已成熟,其肺表面活性物质(PS)合成与分泌量少,导致新生儿呼吸系统疾病。(2)可能由于39周之前出生的患儿肺泡Ⅱ型上皮细胞顶膜的钠离子通道主要表达为非选择性钠离子通道,而高选择性钠离子通道表达较低,同时高选择性钠离子通道对糖皮质激素的反应较差,导致其肺泡上皮对Na+吸收的能力减低,不能起到转运大量钠离子的作用,降低了其清除肺液的能力,从而影响PS的合成与分泌。(3)在37~38+6周需择期终止妊娠的孕产妇宫颈欠成熟者居多,经阴道分娩需要的时间长,故较多的孕产妇会选择剖宫产,而剖宫产也会对新生儿造成不良影响。经剖宫产娩出的胎儿,未经产道挤压,肺液排出较少,过多滞留的肺液不利于新生儿肺扩张,易引起呼吸系统疾病。尤其是医源性早产儿及无医学指征的选择性剖宫产的早期足月儿,由于缺乏儿茶酚胺应激分泌反应,更易合并RDS和新生儿湿肺等呼吸系统疾病。剖宫产分娩的早期足月产儿中转入新生儿病房、黄疸、新生儿呼吸窘迫综合征、感染性疾病及窒息的比例均高于阴道分娩者。这些孕晚期不同孕周分娩的新生儿结局之间的差异,引起了产科医生的重视,需要产科医生不得不重新考虑择期终止妊娠的最佳时机。


5结语 


综上所述,最近几年的研究结果均提示早期足月产儿病率及死亡率均高于足月产儿,强调了新生儿成熟的重要性,产科医生需要综合分析孕产妇情况及可能发生的新生儿结局,权衡利弊后再做出择期终止妊娠的决定。严格把握择期终止妊娠时机及指征,尽量选择39周后终止妊娠,以减少新生儿病率和死亡率。注意避免非医学指征的择期终止妊娠。早期足月产儿出生后要严密观察呼吸情况,发现有呼吸急促、口周发绀等情况需及时转入新生儿科或有条件的医疗机构进行治疗。


参考文献略。


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