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美国ACP新指南反对过于严格的控制血糖

2018-03-09 06:37 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

近日,美国内科医师协会(ACP)颁布了一项新指南(Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physicians),对传统的血糖管理理念提出了挑战。该指南的推荐建议主要有以下4点值得关注:1)根据患者具体情况确定个体化的血糖控制目标;2)多数2型糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbA1c)控制目标应该为7%-8%;3)当2型糖尿病患者HbA1c低于6.5%时,应该考虑降低降糖药物治疗强度;4)对于预期寿命短于10年或合并慢性疾病(如痴呆、恶性肿瘤、终末期肾病、严重慢性阻塞性肺病或充血性心衰)的患者,降糖治疗的目的在于缓解由高血糖所致的临床症状,而非追求HbA1c达标。


现行国内外指南多推荐将2型糖尿病患者糖化血红蛋白(HbA1c)控制在6.5%~7.0%以下。相比之下,ACP新指南做出了更为宽松的血糖管理建议。不难预料,这一指南推荐建议必将受到很多学者的反对。但认真梳理现有证据不难发现,与较为宽松的血糖控制目标(即ACP指南所推荐的HbA1c7%~8%)相比,过于严格的血糖控制目标并不能为患者带来明确的全面获益。


1. 大血管并发症:糖尿病大血管并发症主要包括冠状动脉病变、脑动脉病变以及下肢大动脉病变等。大血管并发症是目前糖尿病患者致死致残的主要原因,约70%以上的2型糖尿病患者死于大血管病变。因此,防控大血管事件已成为目前的主要工作目标。为探讨降低血糖水平对2型糖尿病患者大血管并发症发生率的影响,国外学者先后进行了UGDP、UKPDS、ADVANCE、VADT、ACCORD以及HEART2D研究。总的来看,这些研究均未能证实降低血糖水平可以减少2型糖尿病患者大血管并发症的发生。近年来先后结束的数项关于GLP-1激动剂与SGLT-2抑制剂的随机化临床试验发现,应用恩格列净、利拉鲁肽等药物治疗可以显著降低2型糖尿病患者大血管事件风险。由于这些研究中不同组别之间血糖水平差异很小,其获益显然是通过降糖之外的机制实现的,也不能视为强化降糖的临床证据。在国内外指南中经常引用DCCT作为强化血糖产生大血管获益的依据。DCCT研究是针对1型糖尿病患者的研究,两种类型糖尿病的病理生理机制完全不同,因而二者不应相互佐证。另外,部分指南引用日本KUMAMOTO研究作为降糖治疗带来大血管获益的证据,但该研究是样本量仅110例2型糖尿病患者的肾脏终点试验,显然不足以提供有力证据。


UKPDS研究一直被许多学者视为降糖治疗降低心血管风险的主要证据来源。然而综观该研究全部内容,可以发现UKPDS试验并不能充分论证降糖治疗可以降低2型糖尿病患者心血管风险。在该系列研究中,人们最常引用的研究主要有UKPDS 33、UKPDS 34、UKPDS35以及UKPDS 80。其中UKPDS 33 是主体研究,在预设的随访期内,强化降糖组受试者大血管并发症发生率并未出现显著降低;UKPDS 34是亚组分析,其证据力度与主体研究有着显著的不同。UKPDS 35中的一组数据被学者广泛引用,即“HbA1c每降低1%,任何糖尿病终点事件降低21%,糖尿病相关死亡降低21%,心肌梗死发生率降低14%,微血管并发症减少37%”。必须指出的是,该研究只是针对糖尿病患者血糖水平与微血管和大血管事件发生率之关系所做的一项相关性分析,并非干预试验,不能作为有效证据。UKPDS 80也是强化降糖理念拥趸者最常引用的证据。但该部分研究是主体研究完成后所进行的延长期随访,其证据力度并不能等同于其他的随机对照试验。更为重要的是,该研究所纳入的4209例受试者中失访人数多达1525例,加之问卷式随访所固有的局限性,这显然会对研究结论产生显著影响。因此,UKPDS研究并不能有效证实降糖治疗可产生大血管获益。


综合以上分析,我们可以认为,迄今缺乏证据证实通过严格控制血糖可以产生显著的大血管获益。


2. 微血管并发症:虽然多数学者均认为强化降糖可以降低2型糖尿病患者微血管并发症的风险,在国内外各种指南中也作出了相似的表述,但认真分析现有研究证据(UKPDS、VADT、ADVANCE、ACCORD研究)可见,强化降糖仅能减少轻型微血管病变(如视网膜光凝治疗、尿蛋白排泄量等)的发生,而玻璃体出血、失明、白内障、肌酐倍增、终末期肾病、肾脏性死亡等严重微血管并发症的发生率并未降低。由此可见,强化降糖虽可以产生微血管获益,但并不显著。


3. 神经病变:周围神经病变是2型糖尿病患者常见的并发症,是影响患者生活质量的重要原因。很多学者认为强化降糖有助于降低糖尿病患者外周神经病变风险,但认真分析现有的4项强化降糖试验可以发现,强化降糖难以达到此目的。严格控制血糖对于糖尿病神经病变(如腱反射消失、心脏植物神经功能障碍、性功能障碍、新发神经病变或原有神经病变加重等)的防治作用微乎其微。


对于糖尿病患者的治疗,首先要明确两个问题,即:我们的预期目的是什么?通过药物治疗能否达到预期目的?从现有证据来看,严格控制血糖最大的获益是减少了急性高血糖事件的发生,但对于大血管并发症、微血管并发症以及糖尿病神经病变的防治作用尚不明确。严格控制血糖的弊端是不容忽视的,血糖控制越严格,患者发生严重低血糖事件的风险就越高,后者可能对患者产生严重危害。为达到较低的血糖水平,常需要联合使用多种降糖药物,这不仅显著增加治疗费用,还会增加药物间相互作用以及药物相关不良事件的发生。因此,在为患者确定治疗策略时应该充分权衡利弊,不应为血糖达标而达标,不应将血糖降低作为控制糖尿病的唯一目的。如何通过合理适度的控制血糖、使患者全面获益,是我们需要认真思考的问题。


由上述分析可见,无论有多少学者反对,ACP新指南放宽2型糖尿病患者的血糖控制目标是合理的、且理性务实的。在临床工作中,我们所面对的是病人,而不是某种疾病;我们治疗疾病的目的是改善患者生存质量、延长患者寿命,而非纠正某些异常指标。如果旨在纠正某些异常指标的治疗措施不能为患者带来明确获益,甚至会为其增加经济负担并带来潜在风险,那么这种治疗措施的合理性显然值得商榷。


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