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世界肾脏日:关于糖尿病肾病的指南推荐

2018-03-09 06:39 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编辑撰写,未经授权请勿转载。

 

今天是第13个世界肾脏日,恰逢国际妇女节,因此今年世界肾脏日的主题为“关注肾脏病,关爱女性健康”,小编整理了关于糖尿病肾病的几个问题。

 

1.糖尿病肾病不容忽视


慢性肾脏疾病(CKD)已经是一个全球性的重大健康问题,这类疾病可导致肾衰竭、透析、引起患者过早死亡。慢性肾脏病(CKD)包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。糖尿病肾病是指由糖尿病所致的CKD。我国约20%~40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病,现已成为CKD和终末期肾病的主要原因。


2.筛查和转诊


1型糖尿病患者一般5年后才会发生糖尿病肾病,2型糖尿病患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病。中国2型糖尿病防治指南(2017)中推荐所有2型糖尿病患者每年至少进行1次尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和eGFR评估(证据级别:B),这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤,并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。以下情况应考虑非糖尿病肾病并及时转诊至肾脏专科:活动性尿沉渣异常(血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿)、短期内eGFR迅速下降、不伴视网膜病变(特别是1型糖尿病)、短期内UACR迅速增高或肾病综合征。值得注意的是,视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者糖尿病肾病的必备条件。


2017 ADA对DKD患者的筛查给出了以下建议,根据DKD患者的eGFR数值需要不同的处理。

 

表1  2017 ADA DKD患者筛查管理

 

3.DKD患者血压管理


中国2型糖尿病防治指南(2017)提到有效的降糖治疗、血压控制可延缓糖尿病肾病的发生和进展(A)。血压控制目标,推荐>18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在140/90 mmHg以下。对伴有白蛋白尿的患者,血压控制在130/80mmHg以下可能获益更多。舒张压不宜低于70 mmHg,老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。


对糖尿病伴高血压且UACR>300 mg/g或eGFR<60 ml•min-1•(1.73 m2)-1的患者,首选ACEI或ARB类药物治疗(A);对于这类患者,ACEI/ARB类药物不仅减少心血管事件,而且延缓肾病进展,包括终末期肾病的发生。


对伴高血压且UACR 30~300 mg/g的糖尿病患者,推荐首选ACEI或ARB类药物治疗(B)。对于这些患者,ACEI/ARB类药物可延缓蛋白尿进展和减少心血管事件,但减少终末期肾病发生的证据不足。


对不伴高血压但UACR≥30 mg/g的糖尿病患者,使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展,但尚无证据显示ACEI/ARB可带来肾脏终点事件(如终末期肾病)获益。


有研究显示双倍剂量ACEI/ARB类药物,可能获益更多。治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平,调整治疗方案。用药两个月内血清肌酐升高幅度>30%常常提示肾缺血,应停用ACEI/ARB类药物。临床研究显示在血清肌酐≤265μmol/L(3.0 mg/dl)的患者应用ACEI/ARB类药物是安全的。血清肌酐>265 μmol/L时应用ACEI/ARB类药物是否有肾脏获益尚存争议。


对不伴高血压、尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者,ACEI/ARB不能延缓肾病进展,且可能增加心血管风险,不推荐使用ACEI或ARB类药物进行糖尿病肾病预防。ACEI和ARB对糖尿病肾病的作用类似,考虑到高钾血症和eGFR迅速下降风险,不推荐联合使用ACEI和ARB类药物。


醛固酮受体拮抗剂可降低尿蛋白、延缓eGFR下降,但其存在升高血钾风险,且是否有肾脏终点事件获益尚需进一步验证。微循环扩张剂、抗纤维化类药物、中药抽提物对糖尿病肾病的长期作用有待验证。


4.降糖和控制目标


对于DKD患者选择口服降糖药需要考虑到几方面的问题,第一是慢性肾病改变糖和药物代谢,因此降糖难,低血糖风险高,另外,因为肾脏方面的问题会引起血糖监测数据的干扰,造成监测难度增加。因此,2型糖尿病合并慢性肾病的患者选择降糖药需要考虑其降糖效力,较少经肾脏排泄及低血糖风险低几个因素。比如那些主要经过肾脏排泄的药物(如二甲双胍、部分磺脲类),当肾功能不全时,肾小球滤过率下降,排泄途径受阻,容易导致药物或其代谢产物在体内蓄积,导致低血糖、乳酸性酸中毒等不良反应。部分口服降糖药物需要根据肾脏损害程度相应调整剂量。肾功能不全的患者可优选从肾脏排泄较少的降糖药,严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。


基于上面的几点特殊情况,2型糖尿病合并慢性肾病的患者其控糖目标应该遵循个体化原则,尽量避免低血糖发生。对于合并中重度慢性肾脏病患者的糖化血红蛋白的目标可适当放宽至7.0%~9.0%。在晚期慢性肾脏病患者中,因为疾病导致糖化数值的不准确,可以测定糖化白蛋白来评估血糖控制标准。


5.低蛋白饮食注重质和量


蛋白质的量:中国2型糖尿病防治指南(2017)推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8 g/kg,开始透析者蛋白摄入量适当增加(B)。推荐蛋白摄入量约0.8 g•kg-1•d-1,过高的蛋白摄入(如>1.3 g•kg-1•d-1)与蛋白尿升高、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有关,低于0.8 g•kg-1•d-1的蛋白摄入并不能延缓糖尿病肾病进展,已开始透析患者蛋白摄入量可适当增加。我国2型糖尿病伴白蛋白尿患者维生素D水平较低,补充维生素D或激活维生素D受体可降低UACR,但能否延缓糖尿病肾病进展尚有争议。


蛋白质的质:蛋白质来源应以优质动物蛋白为主,必要时可补充复方α-酮酸制剂。


参考文献:

[1] ADA. Diabetes Care 2017;40(Suppl.1):S88-S98. 

[2] [2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2018, 10(1):4-67.

[3]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中华内分泌代谢杂志.2016.32(6):455-460.

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