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解锁精神病患者,只靠药物就够了吗?

2018-03-11 06:39 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译,未经授权请勿转载。


近期,Ofori-Atta等在非洲国家加纳开展了一项随机对照研究[1],对以下课题进行了探讨:相比于单用当地传统的信仰疗法,在其基础上联用精神科专业治疗能否改善精神分裂症及心境障碍患者的症状及被关锁情况。结果显示,基于简明精神科评定量表(BPRS),干预组受试者的精神症状改善显著优于对照组(P = 0.003, 效应量 -0.48);然而,两组患者被关锁的天数并无显著差异。该研究发表于今年1月的《英国精神病学杂志》(BJP,影响因子 6.347)。


加纳属于低收入国家,全国共两千五百万人口,但只有25名精神科医生、30名临床心理医生及900名精神科护士。该国大部分需要治疗的精神障碍患者求助于“信仰治疗中心”,在类似集中营的环境下,接受诸如强迫禁食、祈祷及铁链关锁之类的治疗。


同期发表的一篇社论[2]中,Vikram Patel与Kamaldeep Bhui指出,对精神障碍患者进行关锁,以及在监狱或精神病院中对其进行监禁或虐待,是对精神科及人性的冒犯。尽管精神科医疗始终需要考虑文化及社会背景,但也不能以允许侵犯人权为代价。然而,想要解除精神障碍患者身上的铁索也绝非易事,需要多方面的共同努力。以下为作者的主要观点:


伦理学问题


精神障碍患者被关锁的现象由来已久:关锁对象为“激越,或被认为存在较高伤人或自伤风险,或在未告知工作人员的情况下外走”的精神障碍患者,工具为“一根长约两英尺(61cm)的铁索,一端铐在患者的一条腿上,另一端固定在混凝土地面上。”


Ofori-Atta等开展的研究中,受试者在入组前14天内平均被关锁了12天。该研究有很多值得注意的点,其中之一在于伦理学方面的顾虑,包括研究者如何成功地从如此多被关锁的重性精神障碍患者处获取到知情同意,以及参与研究的精神科医师为何不给对照组的患者用药(干预组与对照组受试者的症状严重度相当)。这些伦理学问题在另一篇社论[3]中得到了讨论,在此不赘述。


无论如何,不只是加纳,很多国家都存在关锁精神障碍患者的现象。全球精神卫生工作者、政策制定者及民间社会必须设法与社区、业余治疗者甚至宗教服务提供者展开协作,以解决这一问题。


抗精神病药并不够


本项研究的一个美好初衷必然在于,通过使用抗精神病药减轻患者的症状,促成精神障碍患者关锁行为的改变。就这一点而言,本项研究最突出的发现在于,尽管抗精神病药的确改善了症状,但却未能减少患者被关锁的天数。即便是被关锁在“祈祷营”中的患者,抗精神病药治疗同样有用,进一步证明了此类药物的价值,但症状的改善对被关锁的天数几乎毫无影响,直接“打脸”了一种合理化说辞,即关锁患者单纯就是为了控制行为症状。


尽管我们并不确定,为什么患者在症状改善后仍持续被关锁,但我们可以推测,这一现象与照料者中广泛存在的、针对精神障碍及其相关行为的污名化及恐惧相关;即便操作者并非有意为之,关锁给人的印象仍是监禁及惩罚的意味大于治疗和关心。来自其他国家的证据也显示,与关锁同时发生的还有针对患者的殴打、监禁及其他形式的约束。


治疗者及患者家属为什么会允许这种现象发生?可能的因素有很多,包括缺乏其他治疗手段、对精神障碍及其生物医学治疗手段缺乏了解、严重的病耻感、对宗教权威的绝对虔诚等。尽管这些宗教及灵性仪式及支持网络并非完全一无是处,但对于治病而言并不总能带来好处。


研究启示很明确:单纯用药控制精神障碍患者的症状,并不能从根上减少关锁行为。事实上,研究再次确认,精神病患者的管理需要全面的、生物社会心理的、具有人文关怀的手段,尤其是对于健康素养及资源非常有限的地区而言,人们需要对社会层面上的阻碍加以关注。不过,研究者断言“精神科治疗”并不能减少关锁行为,这一表述是错误的,除非认为精神科治疗只有药物,而不考虑社会、文化及患者个人的背景。


解锁在行动


首先,任何法律法令均具有震慑作用;即便并非法律工作者,我们也应强硬地加以使用。最好的例子是《联合国残疾人权利公约》,目前已在近一百个国家获得通过。针对一线工作人员,包括治疗者、医务工作者及监狱保安等,采取“胡萝卜加大棒”的手段是必需的;另一方面,我们绝对不能让文化相对论偷偷潜入争论,让关锁之类的手段披上合理的外衣,即便是临时使用。


患者可以从多个角度解释自身的疾病,也能接受多种形式的治疗。宗教手段及社会支持可能有帮助,但不能以牺牲人权为代价,也不能湮没我们对于好的精神科治疗的认知。


法律行动必须与基于社区的社会心理服务相结合,聚焦于社会融合,让精神障碍患者享受到与其他公民同样的权利,包括在外界支持下参与自身的治疗决策。这种多模式的解锁措施已在多个国家收到了成效:


▲ 2017年7月,加纳16名被关锁于Nyakumasi祈祷营的人员获得解救,其中仍存在症状的患者获得了医院治疗,而这正是一组非政府组织(NGO)强硬要求所争取到的结果。


▲ 在印度尼西亚,作为一种类似于关锁的躯体约束措施,“pasung”广泛应用于精神障碍患者的管理。根据该国卫生部报告,该国一度有超过18 000人处于pasung状态。2012年以来,该国开展了一项行动,聚焦于提高公众对精神健康的认知,并提供跨部门的、社区导向的精神卫生服务,已成功解锁了超过80%的患者。


在这些国家,对一系列社会心理治疗措施的执行进行任务分担(Task-sharing),被证明为一种有效的、可负担的社区精神医疗模式。


发达国家就更好吗?


中低收入国家的关锁行为并非重性精神障碍患者自由权受侵犯的唯一存在形式。事实上,在高收入国家的精神科医疗机构,类似行为也绝不少见,常见的是躯体约束及隔离:首先对患者实施“保护”,开高效价抗精神病药注射剂医嘱,由身强力壮的工作人员刺入患者不断挣扎的身体,这可能是传统的关锁行为渗入现代精神医学的一种最常见的形式。


在全世界最富有的那些国家,对精神障碍患者实施监禁是另一种形式。例如,美国在医疗上所花费的金钱超过其他任何国家,但在该国50个州中的44个,监狱里的重性精神障碍患者比医院里还多。


结语


针对精神障碍患者的关锁行为是对人权的侵犯,称其为监禁、选择性惩罚及排斥患者的形式也并不为过。很久之前,人们针对HIV/AIDS患者的权利也存在类似的侵犯;但在社会的共同努力下,这一现象已成为过去时。人们曾经谈之色变的绝症目前已成为慢性病,患者可以免费医疗,并过上免于被歧视的生活。然而,这一切并不便宜:HIV/AIDS相关的每个伤残调整生命年(DALY)的发展援助金额超过140美元,而精神及物质使用障碍还不到1美元。


精神卫生工作者应挺直腰板,与精神障碍患者联合起来,力争没有一名患者被关锁,无论是字面意思还是象征层面,让世界为我们的共同事业所瞩目。


文献索引:

1. Ofori-Atta A, Attafuah J, Jack H, Baning F, Rosenheck R, Joining Forces Research Consortium. Joining psychiatric care and faith healing in a prayer camp in Ghana: randomised trial. Br J Psychiatry 2018; 212: 34-41.

2. Patel V, Bhui K. Unchaining people with mental disorders: medication is not the solution. Br J Psychiatry. 2018 Jan;212(1):6-8. 

3. Hughes JC. Chaining, culture and values: ethical issues in research in middle and low-income countries Br J Psychiatry 2018; 212: 9–10.

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