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肥胖,这样的高血压患者有什么特别?

2018-04-15 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


高血压是常见病,其中的特殊人群需要特殊的对待,本周关注肥胖相关高血压。


某个夜班接诊了一名高血压患者,男性,36岁,诊断原发性高血压2年,有高血压家族史,因发现血压升高来急诊就诊,入院血压210/110 mmHg。该患者身高180 cm,体重130 kg,人高马大,虎背熊腰。应用降压药物后患者的血压下降到了安全范围,由于患者很年轻,诊断明确,血压升高也未引起不适症状,就打算宣教一下,转到门诊再继续就诊。仔细询问用药史发现,患者没有规律服药,血压也一直控制不好,问及原因,患者指出服用各种类型的降压药物都会出现“腿发软,头发晕”的“不良反应”,所以“不能经常服用”。尝试与患者解释,当适应高血压后降压治疗会带来一些不适症状,这并不是降压药的不良反应,经过一段时间后就会改善。患者飘来一个质疑的眼神…… 当建议低盐、低脂饮食、适量运动的时候,患者明确说:做不到! 患者此次血压显著升高的原因是因为几天熬夜打游戏没有休息好,但当建议患者规律生活、保证休息时,患者的回答是“呵呵~”。 瞬间感觉无法继续沟通了,只能推荐他去心内科看专家。


全世界肥胖和高血压的患病率都呈上升趋势,肥胖可引起血压升高,增加血压控制难度,还可进一步增加总体心血管风险和全因死亡率。著名的Framingham心脏研究探讨了体重与高血压之间的关系,结果显示26%的男性高血压病例和28%的女性高血压病例是由超重或肥胖导致的。临床上经常可以见到肥胖的高血压患者,其中有很多患者为青少年,此类患者还同时伴有代谢紊乱,心血管风险更高,因此需要特别关注。



肥胖是如何影响血压的?


肥胖相关性高血压的重要特征为高血压的发生与肥胖密切相关,控制体重能有效降低血压。其发生机制目前仍尚不清楚,但研究者发现了一些可能的发病机制。


1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活


肥胖者的血压升高可伴随着心输出量增高、全身血管阻力相对增加,肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性可能增加。


2.高胰岛素血症和胰岛素抵抗


肥胖者存在胰岛素抵抗,导致糖耐量受损和高胰岛素血症,可能导致交感神经活性增加、肾对钠的重吸收增加导致容量增加、血管内皮功能紊乱、血管紧张素Ⅱ受体表达上调及心脏利钠肽降低等,从而升高血压。这一机制被认为是肥胖相关高血压形成的重要机制。


3.瘦素-黑皮质素通路


瘦素是一种向大脑传送关于体内脂肪储存量信号的蛋白质。肥胖加重时,瘦素增加以传达更强的负反馈信号,而瘦素增加可能通过增加交感活性而升高血压。黑皮质素受体可能与血压调节相关,其机制是参与瘦素和高胰岛素血症诱导的交感神经活性增加。


4.其他


炎症/氧化应激、血管外脂肪功能异常以及睡眠呼吸暂停综合征等因素。


肥胖相关性高血压的诊断


诊断肥胖相关性高血压需要满足肥胖与高血压合并存在:专家共识将血压的诊断切点定为≥140/90 mmHg;肥胖的诊断切点为BMI ≥28 kg/m2和(或)腰围≥90/85 cm(男/女)。同时还需排除其他继发性高血压,如内分泌疾病、大动脉炎、肾脏疾病、睡眠呼吸暂停综合征及妊娠等。


表1 肥胖相关性高血压诊断流程


符合三步诊断指标者即可诊断为肥胖相关性高血压。


肥胖相关性高血压的治疗


对于肥胖相关性高血压患者来说,单纯血压控制达标并不能有效控制风险,需要同时控制肥胖、改善肥胖相关代谢紊乱,因此需要综合干预、个体化治疗。


表2  肥胖相关高血压治疗目标


1.生活方式干预


对于肥胖相关性高血压患者来说,生活方式干预对于疾病控制非常重要,主要包括饮食控制、运动治疗、心理调节和压力管理。合理饮食结合运动治疗可使体重下降,而体重减轻3%~5%就可显著改善代谢,并使血压出现下降,体重下降越多,则血压改善越明显。


与非肥胖的高血压患者相比,肥胖会导致血压控制困难,并且随之而来的代谢紊乱会增加高血压患者的心血管风险等级,因此对于肥胖相关性高血压患者来说,体重控制显得非常重要。


依从性差是生活方式干预的主要局限所在,由于习惯了不良的生活方式,想要彻底改变非常困难。可能持续的宣教、生活方式干预可起到一定作用,但是对于根本意识不到风险的年轻患者,收效甚微。过分夸大危害的“恐吓”方法对于某些患者非常有效,但是不能推广,因为遭遇投诉的风险是相当大的。


2.降压药物治疗


肥胖相关高血压患者在选择降压药物的同时,除了着眼于血压控制,还需要兼顾减重和对于代谢的影响。


表3 肥胖相关高血压的药物选择


考虑到利尿剂和β受体阻滞剂在代谢方面的不良反应,以及肥胖患者易发生空腹血糖受损或显性糖尿病,专家共识推荐优先选择ARB或ACEI治疗,作为肥胖患者的一线治疗药物。钙通道阻滞剂是常用的降压药物,可作为联合治疗用药。


对于常有潜在代谢异常的肥胖高血压患者,即使小剂量的噻嗪类利尿剂也可能使糖耐量变差,并引起显性糖尿病。肥胖患者使用β受体阻滞剂有潜在更大的问题,该药物可能使体重减轻更加困难。


需要警惕的继发性高血压


建立肥胖相关性高血压诊断尚需排除原发性高血压、其他继发性(内分泌、肾性、大动脉炎、妊娠等)高血压等。此外,还需排除引起肥胖的继发性原因,如库欣综合征、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退等。而临床上面对一个肥胖的高血压患者,特别是有明确家族史者,原发性高血压往往成为主要考虑,常常会忽略对于继发性高血压的筛查和肥胖病因的探讨。


1.原发性肾病和肾血管性高血压


原发性肾病患者可以出现容量增加和水肿,引起高血压。在接诊患者时,应注意询问患者肾病史,观察患者到底是“胖”,还是“肿”。55岁后出现的重度高血压,需要考虑是否存在肾血管性高血压,特别是伴有动脉粥样硬化病史的患者。询问慢性病史、肾脏血管检查常常是必要的。


2.库欣综合征


库欣综合征(包括因使用糖皮质激素所致的病变)患者通常会出现满月脸、向心性肥胖等表现。由于对内分泌系统疾病的不熟悉,疾病导致的肥胖可能会被忽视。遇到有相关体征的患者,需要认真鉴别。


3.睡眠呼吸暂停综合征


睡眠呼吸暂停综合征最常发生在睡眠时大声打鼾的肥胖男性中,此类患者常常有钠潴留,引发高血压,且降压药物治疗不能达到理想的疗效。及时诊断,并纠正睡眠呼吸暂停可能有助于血压的控制。


参考文献:

[1] Wilson PW, D'Agostino RB, Sullivan L, et al. Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience. Arch Intern Med, 2002; 162:1867.

[2] 中华医学会心血管病学分会高血压学组.肥胖相关性高血压管理的中国专家共识.中华心血管病杂志, 2016; 44(3): 212-219.

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