| 欢迎来到家庭医生网! 请登录   免费注册
首页 > 保健 > 生理疾病 > 医学课堂 > 全面解读:2018年MDS帕金森病运动症状治疗循证建

全面解读:2018年MDS帕金森病运动症状治疗循证建

2018-04-22 06:34 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


PD基于证据的治疗综述,在2002年为序章;2005年、2011年分别更新;而后就是2018年的此最新一篇。该文称为“综述”,而非“指南”,咬文嚼字,言下之意是否重在提供事实?


2018年MDS基于证据的帕金森病运动症状治疗综述中,将治疗分为以下几个方面:

1.阻止和延迟疾病进展治疗(Prevention/delay of disease progression)

2.症状性单药治疗(Symptomatic monotherapy)

3.症状性辅助添加治疗(Symptomatic adjunct therapy to levodopa)

4.延缓运动并发症治疗(Prevention/delay of motor complications)

5.  运动并发症治疗(Treatment of motor complications)


将结论分为:

1. 有效(Efficacious);

2. 可能有效(Likely efficacious);

3. 可能无效(Unlikely efficacious);

4. 无效(Non-efficacious);

5. 证据不足(Insufficient evidence);

至于如何定义,大家可以看原文。


基于证据的医学(Evidence-based medicine,EBM)本身强调的是基于证据这个过程,对于证据级别的定义、证据质量的评估和结论的定义,不同指南本身有区别。MDS 协作组的循证建议与Cochrane、哈佛中心等国际常用的一些方案不同,大家也可以看原文。不赘述了哈,不然变成流行病学文章了~


闲话少说,接下来便是MDS循证建议解读的正片~


一、不求细节,简单粗暴


下图为2018年MDS基于证据的帕金森病运动症状治疗综述的总结:



二、请说中国话,please~


PD治疗上,无论是新药研发、手术还是康复,国外总比国内早那么一步、快那么一点。所以MDS的推荐中有些药物在国内是还木有的。


要说国内PD药物治疗的新近发展,普拉克索缓释剂、罗匹尼罗、雷沙吉兰貌似在国内上市了。国内可选择的药物尚多,患者不至于生活在水生火热之中。2014年中国PD治疗指南可操作性还是很强的,也很符合国内情况,建议多读、详读。


三、如果PD治疗是个选择题


那么,结合证据更新和国情,请给出你的答案:


1. 延缓疾病进展,你可以选择?


A. MAO-B抑制剂(司来吉兰、雷沙吉兰) 

B. 罗匹尼罗

C. 普拉克索

D. 辅酶Q10

E. 维生素D

F. 康复训练


如果根据既往MDS指南和国际指南,正确答案是ABCD,虽然证据不足,但也不能完全否认。


但是2018年MDS的证据更新后,普拉克索和辅酶Q10被无情地从证据不足拉到了“无效”;普拉克索落榜的原因是2013年名为“PROUD”的临床研究。所以,根据更新的治疗证据,答案应是ABEF。


P.S.: 以上只是可以选择,但都证据不足。


2. 早期PD单药治疗,你可以选择?


A. 非麦角类DA(吡贝地尔、普拉克索标准剂和缓释剂、罗匹尼罗缓释剂)

B. 罗替戈汀

C. 麦角类DA(卡麦角林、培高利特、溴隐亭)

D. 左旋多巴制剂(标准剂、控释剂、缓释剂)

E. MAO-B抑制剂(司来吉兰、雷沙吉兰)

F. 抗胆碱能药 

G. 金刚烷胺 


首先,结合国情,你可以排除B,因为国内木有;然后,个人觉得2014年国内指南写的是很好了,单药治疗需要考虑患者的年龄、疾病严重程度、主要临床症状、个人经济情况和预期治疗目标等选药。


【可选方案A】


非麦角类DA早期可有效控制症状,同时预防运动并发症的发生,早发型患者(容易伴有抑郁、易发生运动并发症)合适。


控制症状的强度来说,DA不及左旋多巴,大致估计起来1.5mg/d普拉克索缓释剂能降低UPDRS III 4~10分吧,而俺的经验,基线UPDRS III 20~30分左右的PD患者,每次0.25mg普拉克索缓释剂起效后也差不多能降低4~10分的基线分,所以是否选择还是要根据患者的个体情况。


准确起见,可做药物测评。另外还要注意起病年龄早的患者容易出现冲动控制障碍。不良反应包括恶心、呕吐等胃肠道反应、冲动控制障碍、体位性低血压等。


【可选方案D】


晚发型或有伴智能减退的患者,一般首选复方左旋多巴治疗。对于特殊工作需要,力求改善运动症状的患者也可首选。一般而言,早发患者不首选,虽然也有研究认为延迟多巴制剂不会推迟运动并发症的产生(这一点我在《毒品还是米饭——左旋多巴与异动症》中写过),但争议还是很大。


改善症状的能力来说,多巴制剂当然是最强的,UPDRS III 在20~50分之间的中期患者改善是最显著的,250mg美多芭在这类患者中往往能改善10-30分。


【可选方案E】


研究说MAO-B抑制剂可以降低UPDRS III评分2分左右,长期受益,可延缓左旋多巴使用;俺的经验是,单次药物测评,根本测不出来疗效。但是长期应用,每年大概可减少3分UPDRS III的进展。


所以方案E是属于长期受益,单次效果不显著的,这点在跟患者交流的时候很重要,不然患者觉得这要挺贵,咋不管用呢。


【可选方案F】


震颤为主、伴有肌张力障碍的年轻患者可选苯海索,苯海索对肌张力增高也有改善,毕竟是老药了。具体效果不好说,感觉与金刚烷胺相当。


晚发患者尽量不应用抗胆碱能药物,尤其针对老年男性患者,因其具有较多的副作用。小剂量开始,用之前问问有没有前列腺的问题,有患者吃了尿不出尿来,插尿管,意见颇大。


【可选方案G】


金刚烷胺是真便宜,所以适用于经济状况不太好的患者。疗效也是有的,虽然不是每个患者都有。个人感觉,100mg单次用药能降低一般PD患者UPDRS III 2-4分,改善也不是很多的样子,所以给药时就要有预期,而且适用于伴有肌张力障碍和疲劳的患者。


【方案C】


麦角类DA,副作用大,可导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化,目前已不主张使用,培高利特在国内已停用。


所以答案是:ADEFG,但具体如何选择和如何组合,是要个体化治疗的。


3. 左旋多巴症状控制不佳时,你可以选择?


A. 非麦角类DA

B. 苯海索

C. 金刚烷胺

D. 雷沙吉兰

E. 司来吉兰

F. COMT抑制剂(恩他卡朋、托卡朋)

G. 新型MAO-B抑制剂(唑尼沙胺)


唑尼沙胺属于老药新治,本是抗癫痫药,同时具有调节离子通道和MAO-B抑制作用,但是说明书中尚无PD的适应证,所以……


雷沙吉兰和司来吉兰都属MAO-B抑制剂,但证据上而言,雷沙吉兰证据级别更高,但是先前俺有意比较过文献中雷沙吉兰和司来吉兰对于UPDRS III改善的程度,if my memory serves me right,雷与司对于运动症状改善程度应该是差不多的,所以司来吉兰没有上到更高的证据水平是否因为RCT研究的质量和数量问题,有待商榷。


雷沙吉兰辅助治疗是否优于司来吉兰辅助治疗,临床上经验不多,不敢轻易结论。总之,已有证据表明,雷沙吉兰的辅助添加治疗更加可靠。


F易错选。COMT抑制剂虽然在临床上常与左旋多巴合用。但是,主要是针对运动波动,而非增加单次疗效。对于没有运动波动的患者,COMT抑制剂还可能增加运动并发症,所以,不要乱联用~


金刚烷胺和苯海索联合左旋多巴常常用之,可改善症状。


所以答案是:ABCD(E)


4. 运动波动的治疗,你可以选择?


A. 非麦角类DA(吡贝地尔、普拉克索、罗匹尼罗)

B. 息宁缓释片

C. 恩他卡朋

D. 托卡朋

E. MAO-B抑制剂(雷沙吉兰)

F. MAO-B抑制剂+离子通道调节(沙尼唑胺、沙芬酰胺)

G. 双侧STN/Gpi-DBS 

H. 麦角类DA(卡麦角林、溴隐亭)

I. 新药腺苷A2A受体拮抗剂Istradefylline

J. 左旋多巴/卡比多巴肠内凝胶

K. 阿扑吗啡间断注射

L. 阿扑吗啡泵注 


在国内,阿扑吗啡注射液,适应证为中枢性催吐药,主要用于抢救意外中毒及不能洗胃的患者,阿扑吗啡泵国内亦无,所以J(阿扑吗啡间断注射)、K(阿扑吗啡泵注) out;沙尼唑胺国内无适应证,沙芬酰胺有望延长开期,FDA才批准不久,国内估计几年内是没有的,所以F也out。


托卡朋和恩他卡朋作为COMT抑制剂,可延长开期时间约1.5小时(延长15%~20%的开期时间),但是托卡朋因为有可能引起严重的肝肾功能损害,副作用更大,临床上用的比较少(或者俺们用的比较少)。


至于托卡朋和恩他卡朋的作用孰轻孰重,主任曾说,托卡朋是外周+中枢COMT抑制剂,作用更强,仅供参考。所以C\D应都选,但选C更合理。


但是要注意的是,国人有30% COMT酶基因变异,所以,有部分患者COMT抑制剂是无效的——这点很重要。若果真无效,就别死气白赖一定要用它了。


H不选,理由不赘述;I不选,太新了,国内没有。


所以答案是:ABC(D)EG


除了以上选择,你还可以增加给药次数。这是一种有效的“笨办法”。以前写的提到左旋多巴剂量可能是运动并发症的危险因素(《毒品还是米饭——左旋多巴与异动症》),但是与已经发生运动并发症之后的情况又不是一回事了。


5. 异动症的治疗,你的选择是?


A. 金刚烷胺

B. 氯氮平

C. 左旋多巴/卡比多巴肠内凝胶

D. 双侧STN/Gpi-DBS

E. 单侧Gpi损毁术 


C选项(左旋多巴/卡比多巴肠内凝胶)国内没有。关于A,除了在单药治疗时可用,金刚烷胺还有一个灰常牛的特点——能同时改善运动症状和异动症,在众多抗帕金森病药物中,独此一家。


关于B,一定要注意监测白细胞和心肌酶。除了治疗类型,2014年国内指南对于异动症的治疗,还给出了用药方法的建议,包括对于剂峰异动还可以减少每次左旋多巴剂量,加用DA类,或可将左旋多巴缓释剂型换成标准剂型;以上两种措施都是合理的。


对于双向异动,国内指南给出建议:①若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂,最好换用水溶剂,可以有效缓解剂初异动症;②加用长半衰期的DR激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的COMT抑制剂,可以缓解剂末异动症,也可能有助于改善剂初异动症。


所以答案是:ABDE


四、最后想说


基于证据不应只是看到结论,对于证据等级不高的不一定不行,可能只是还没有研究或研究设计的问题等;证据等级高的,也需要看看研究人群等细节。


基于证据的医学(EBM)在PD治疗中难度颇大,与脑血管病相比,PD基于证据的治疗指南起步晚,发展更新慢,但并不是不想为之,实在是PD发病率相对较低,随访时间长,还受到诊断、药物开关期、评估指标等多种混杂因素影响。


纵观EBM的发展,早期其实是作为医学教育、学习的一种模式,而后成为临床诊治的指南,它提供了一种“知其可以为”的依据。所以EBM是一种依据,告诉你已知的事实,是不能包括未知的事实和现实的混杂因素的。


若EBM是一种科学,那PD的治疗本该是一种哲学,疾病修饰治疗、运动症状治疗、非运动症状和运动并发症的治疗,都可能相互矛盾。证据给出事实,如何用药还有一定程度取决用药理念——有时就算是同一个个体,不同中心的观念也有差异。


本文夹杂了些个人观点和色彩,欢迎讨论指正,也好让俺学习。TMS治疗没有在2018版评估之内,表示略有意外。PD未来的治疗,相比AD等疾病,还是很值得期待的。


参考文献:

[1] Fox SH et al., International Parkinson and Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review: Update on Treatments for the Motor Symptoms of Parkinson’s Disease, Mov Disord. 2018 Mar 23. doi: 10.1002/mds.27372. [Epub ahead of print]

[2] 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南(第三版)[J].中华神经科杂志,2014,(6):428-433.


上一篇:全身肌肉酸痛,小龙虾惹的祸?
下一篇:没有了

启示:本站所刊部分图文来源于网络,作者姓名及地址不详,请相关作者与本站编辑部联系,以便奉寄稿酬。
投稿、删稿及商务合作,请致电:0791-83888888、qq:2096788888、邮箱:tougao@jthysh.com。

寻医问药,问问邵大夫就知道!(只需注册,10分钟即可回答)



患友交流

13,865篇看病经验

更多>>
小孩5岁了经常不拉大便
2017-07-22 回复() | | 评论
手起倒刺指甲变形是什么原因?宝宝可能是存在缺锌、缺钙的情况,建议及时给宝宝检查一下微量元素看看。在进行微量元素的检查之后,根据情况适当的进行补充,此外出现倒刺时需要注意避免经常的使用手指牵拉,以免造成皮肤的损伤,导致出现炎症感染
2017-07-22 回复(1) | | 评论
包皮过长要怎么办呢?必须要手术吗?包皮过长易引起包皮垢存留,可能引起龟头炎,也是很多妇科疾病的诱发因素之一。包皮过长一般建议手术治疗,包皮环切术操作简单,恢复较快,是常用手术。或者用环切缝合器,手术效果也较好。如果暂时不手术可经常翻开
2017-07-22 回复(1) | | 评论
经常流鼻血是不是上火?根据您所说的情况来看,流鼻血,中医叫鼻衄病,除了因肺火、肝火、胃火上逆引起以外,另外气虚不摄,气不摄血也可能引起此病。建议作一下鼻腔镜、血常规等相关检查排除器质性疾病后经中医师把脉看舌等检查并诊断为气
2017-07-22 回复(1) | | 评论
宝宝吃奶粉大便不成形要怎么办呢?孩子出现的症状可能是患有乳糖不耐症,由于母乳中含得乳糖浓度太高,导致孩子的大便次数多,且不成形等,但孩子的食欲、睡眠、精神等一般情况都好。建议你将孩子的大便或母乳带去医院化验,以确诊。可以给孩子喝低乳
2017-07-22 回复(1) | | 评论
每天早上刷牙的时候都会恶心与呕吐,是什么原因?根据你的描述初步考虑为咽炎的可能性较大,建议注意饮食,禁食辛辣生冷食物。
2017-07-22 回复(1) | | 评论
胃寒能不能吃萝卜、吃了有什么害处吗?吃萝卜可起到一个顺气,健胃,清热解毒的我,日常可用猪排骨,年肉炖萝卜汤喝,不管是白萝卜,还是红萝卜都适合女性多吃,但因为白萝卜属寒凉之物,因此对于有胃寒的女性不要多吃、有胃寒要注意的是平时要注意保暖、
2017-07-22 回复(1) | | 评论
咳嗽时有小便憋不住要怎么办呢?咳嗽小便会夹不住这种情况属于应力性尿失禁,是由于尿道括约肌松弛,当患者咳嗽、大笑、打喷嚏等使腹压突然升高时,尿液可不自主排出,多见于中老年人尿道括约肌退行性变引起,可以进行骨盆底肌肉训练来缓解。另外可
2017-07-22 回复(1) | | 评论
乳房感觉有肿块需要做什么检查呢?你这种情况考虑为乳腺增生的可能,建议你去医院乳腺科做个乳腺B超检查,根据结果再对症治疗。最好是在月经后的3-7天去检查,这样结果更精确点。另外要保持心情愉悦,避免生气发怒。
2017-07-22 回复(1) | | 评论
远视散光弱视按摩有效果吗?远视散光弱视按摩有效果,不过还需要验光配镜的,儿童有视疲劳,不管散光度数大小,都需要散瞳验光,配戴适宜的矫正眼镜。原则上全部散光度数都要矫正。
2017-07-22 回复(1) | | 评论

我来说两句

对《全面解读:2018年MDS帕金森病运动症状治疗循证建》进行评论已有条评论,查看评论

验证码:
看不清?点击更换
点击图片更换
匿名?
 发表评论后需要审核才可显示

权威专家观点

关注家人健康,远离烟草危害

邵医生 主任医生院长顾问
南昌大学第一附属医院
金陵骨伤整脊
工匠精美
家庭医生报