| 欢迎来到家庭医生网! 请登录   免费注册
首页 > 保健 > 生理疾病 > 医学课堂 > 子宫切口憩室与妊娠关系研究进展

子宫切口憩室与妊娠关系研究进展

2018-04-22 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:李毓虹,应 豪等,同济大学附属第一妇婴保健院产科

子宫切口憩室(previous cesarean scar defect,PCSD)或子宫切口瘢痕缺损(cesarean scar defect or diverticulum,CSD)被认为是剖宫产术后的长期并发症之一,1995年最早由Keymer首次报道,指剖宫产术后子宫下段切口部位在愈合过程中产生的突向浆膜层的凹陷,与宫腔相通所形成的憩室样改变。其发生率由于采用的诊断方法的不同及入组患者剖宫产次数的不同等,为24%~88%[1]。且子宫切口憩室发生率与接受剖宫产手术的次数成正相关,1次剖宫产史的孕妇PCSD的发生率为60%左右,3次及以上剖宫产史孕妇PCSD最高发生率为100%[2]。
 
1    非妊娠期子宫切口憩室引起的临床问题
       
多数PCSD患者因非妊娠期临床症状而首次就诊并被确诊:目前常报道的临床表现包括:(1)不规则阴道流血(AUB):多表现为月经淋漓不尽及经期延长,是剖宫产后子宫切口憩室的典型临床表现,常在产后复潮或产后6个月出现,且憩室越大,症状越重,其机制可能为子宫切口瘢痕处出现囊袋样扩张,导致经血聚积在囊袋,缓慢向外排出[3]。(2)慢性盆腔痛与痛经:在妇科门诊就诊的PCSD患者中以盆腔痛和痛经为主诉者非常多见,但首次诊断很少将疼痛确诊为由剖宫产切口憩室引起。研究表明,憩室更宽且更深的患者往往症状更加严重,引起痛经和盆腔痛的原因可能为子宫结构异常及淋巴细胞局部浸润等[4]。(3)不孕:其机制可能是持久流出的经血对宫颈黏液的形成造成了影响,进而对精子运输造成阻碍;憩室长期呈现出慢性炎症的状态以及长期阴道不规则流血影响规律的性生活及精神心理[5]。(4)瘢痕脓肿形成:较罕见,Diaz-Garcia等[6]报道1例病例,为剖宫产术后6年子宫切口瘢痕处囊肿形成,分泌大量黄色脓液,伴反复高热等感染症状,给予多次抗感染治疗及宫腹腔镜联合探查术后得以治愈,其致感因素可能是憩室内长期积聚的经血与黏液。
 
2    子宫切口憩室的诊断分级标准及诊断方法


2.1    子宫切口憩室的诊断分级    目前尚无明确的指南定论。(1)Tower等[7]将PCSD患者经阴道超声测得的残存子宫肌层百分率、厚度、子宫瘢痕个数、剖宫产手术次数和月经情况评估后分为轻(2~3分)、中(4~6分)、重(7~9分)3级。(2)亦有研究单以超声下憩室部位残存子宫肌层厚度作为分级标准:无肌层称为完全缺陷;经阴道超声测得残存肌层厚度<2.2mm,经腹部超声子宫造影测得残存肌层厚度<2.5mm为大憩室;若测得残存厚度大于该标准为小憩室[8]。

2.2    子宫切口憩室的诊断方法    绝大部分PCSD患者在非妊娠期被确诊,诊断依据主要为临床表现、剖宫产手术史和辅助检查结果,常报道的辅助诊断方法有:(1)经阴道或经腹超声检查:运用较为广泛,见子宫下段剖宫产切口处有凸向肌层或浆膜层的液性暗区与宫腔相通[2,7]。(2)子宫输卵管造影(HSG):因不孕因素进行HSG检查的患者除可进行PCSD的诊断外,还可明确子宫形态、输卵管通畅程度等[9]。(3)宫腔镜检查:能对剖宫产切口憩室部位直观检查(憩室内膜、血管分布情况、肉芽组织等),且可取到组织学活检以除外恶性病变,并可同时实施治疗[10]。(4)盐水灌注宫腔声学造影(SIS):经阴道超声等常规检查时将生理盐水灌注到子宫腔内,使无回声液性区域在宫腔内形成,优势在于可检出憩室边界的清晰程度、深度、宽度及个数[11]。(5)磁共振成像:软组织成像分辨率较高,能够多方位成像,清晰地显示子宫各层解剖结构。以上辅助检查方式哪一项最为优选,目前暂无明确定论[12]。
 
3    子宫切口憩室与妊娠


3.1    子宫切口憩室与前次妊娠    PCSD作为一种剖宫产术后并发症,其与前次剖宫产术的关系一直被广泛探讨:(1)剖宫产子宫切口缝合方式:较早Yazicioglu 等[13]的研究认为,剖宫产术中子宫切口全层缝合(包括子宫内膜层)相比于分层缝合,可降低剖宫产术后子宫切口不良愈合的发生率;然而最新的一项荟萃分析在对3969名受试者随访后认为:单、双层两种不同的子宫切口缝合方法对于PCSD发生率的影响差异无统计学意义[14]。(2)子宫切口部位的选择:目前较为普及的术式为子宫下段剖宫产,此段肌层血供较差或缝合过程中切缘上下肌层厚度不同均易导致PCSD的发生[14]。(3)产程中的剖宫产:Vikhareva等[15]认为,规律宫缩超过5h或宫口超过5cm是PCSD的高危因素。(4)多次剖宫产手术史:绝大多数的文献证明,剖宫产次数越多,PCSD发生率越高,相应的临床症状越明显、憩室(宽度及深度)越大[2,12]。
       
另外,前次妊娠时一些常见的妊娠合并症和并发症如胎膜早破、产前白细胞升高、妊娠合并贫血等,可能因其易导致剖宫产切口部位感染从而引起切口处愈合不良,最终增加PCSD的发生率[16]。


3.2    子宫切口憩室与再次妊娠


3.2.1    子宫切口憩室合并妊娠的风险    根据目前已有的文献报道,若PCSD在非妊娠期未能被诊治,再次妊娠时常面临以下临床问题:(1)切口瘢痕妊娠(CSP)及憩室妊娠:既往有剖宫产手术史且本次妊娠着床于原剖宫产切口瘢痕处称为CSP,其发生随近年来剖宫产率的增加而升高,子宫切口憩室的存在可能增加CSP的发生率[17]。憩室妊娠指胚胎着床于子宫切口憩室内,较为罕见,目前多数为联合宫腔镜检查及阴道超声明确诊断的个案报道[18]。憩室妊娠若妊娠状态持续存在,比CSP预后更为凶险。(2)子宫破裂:剖宫产手术史本身即为子宫破裂的高危因素,前次剖宫产手术史再次妊娠子宫破裂发生率为0.3%~1%,一旦发生将导致不良母儿结局[19];而若合并子宫瘢痕处愈合不良(包括PCSD的形成),子宫破裂风险将明显增高,且由PCSD导致的CSP即憩室妊娠及子宫下段肌层菲薄导致的子宫瘢痕分离均有可能增加子宫破裂风险[17-18]。(3)胎盘植入(胎盘种植异常):剖宫产率与胎盘植入的发生率成正比。子宫切口瘢痕部位血供较少,此处妊娠后胎盘与肌层间的蜕膜同样多发生发育不良,绒毛易侵入肌层,造成胎盘植入。因憩室处残存肌层更为薄弱,绒毛更易穿透子宫肌层,引起穿透性胎盘植入,故有研究认为,在瘢痕子宫再次妊娠且切口憩室存在时可加重胎盘种植异常的严重程度[20]。(4)最近Chandrasekaran等[21]报道了1例孕晚期因腹痛入院患者,经超声确诊胎儿腿部嵌顿于子宫右角大子宫憩室内,行选择性剖宫产术,新生儿并发腿部筋膜间隔综合征,这是由剖宫产术引起的PCSD在再次妊娠时直接导致胎儿局部压迫所致并发症的极罕见报道。


3.2.2    子宫切口憩室合并妊娠的管理    瘢痕子宫(合并子宫切口憩室)再次妊娠时,为期获得良好的母婴结局,需要更为严谨的孕期监督及管理:(1)计划妊娠前:瘢痕子宫孕妇在计划妊娠前应提供子宫瘢痕形成原因及相应手术操作史,通过影像学方法明确是否有切口憩室存在(憩室大小、残余肌层厚度、子宫浆膜层是否平整连续),结合非孕期临床症状等明确孕前是否需要手术治疗。(2)妊娠早期:主要为明确胎盘着床位置与子宫胎盘的关系,结合影像学检查(包括超声及MRI)及不规则阴道流血、腹痛等临床表现除外瘢痕妊娠及憩室妊娠[22]。若诊断成立需及时终止妊娠,治疗方法主要为甲氨蝶呤药物化疗后或子宫动脉栓塞后,经宫腔镜或超声引导下清宫[23]。(3)妊娠中晚期:警惕胎盘种植异常及防治子宫破裂,加拿大妇产科医师学会(SOGC)以及英国皇家妇产科医师学会(RCOG)均建议于孕20周时行经阴道超声检查,必要时辅以MRI以明确是否存在胎盘种植异常,若明确诊断则需进一步行孕期监测评估和完善围手术期准备及处理。子宫切口憩室患者孕中晚期均需警惕子宫破裂的发生[24]。


3.2.3    子宫切口憩室合并妊娠终止妊娠方式选择     已有的文献报道中,多数以再次剖宫产术终止妊娠,进而在减少临产过程中子宫破裂的风险同时可行憩室修补[21];但随着近年来剖宫产后阴道分娩(VBAC)逐渐成为研究热点,合并子宫切口憩室孕妇的VBAC过程亦受到关注。一项前瞻性研究显示,非孕期超声检查提示子宫瘢痕愈合完全孕妇VBAC成功率(90%)高于存在切口憩室孕妇(61%),且在存在切口憩室孕妇中VBAC成功组较失败组孕中期子宫憩室肌层更厚(4.2mm vs. 2.8mm)、孕期子宫肌层厚度的变化更小(0.8mm vs. 2.8mm),该研究所指肌层厚度为子宫瘢痕憩室壁肌层厚度(瘢痕处最小肌层厚度,即羊膜腔前的低回声带)[24]。
 
4    子宫切口憩室的治疗对再次妊娠的影响
       
目前对于存在临床症状且有生育要求的PCSD患者仍主要采用手术治疗,仅症状较轻微且不接受手术或无再次生育要求者可考虑药物治疗。主要的手术治疗方法有:(1)宫腔镜手术:属于较早期的治疗方法,宫腔镜直视下切除憩室周围组织,排出积存经血,电凝憩室周围血管丛及增生组织。其对于缓解不规则阴道流血的疗效肯定,然而宫腔镜手术并未达到对PCSD的真正修补,相反电切过程可能使得原先瘢痕处更为薄弱,经过宫腔镜治疗的患者再次妊娠后应作为高危妊娠人群进行产前筛查,防止包括瘢痕妊娠、子宫破裂等不良妊娠结局的发生[10]。(2)腹腔镜手术:较早由Donnez等[25]提出此手术方法并认为可获得临床疗效(症状缓解,辅助检查提示憩室减小或消失,再次妊娠至成功分娩)。腹腔镜直视下经阴道探针等辅助切除剖宫产瘢痕憩室处愈合不良组织,重新缝合。值得提出的是,有明确证据表明,本法对于有生育要求且有明确影像学证据为子宫残存肌层厚度薄弱的患者可获得较好的解剖学恢复,而这对于再次妊娠子宫破裂等的发生可能具有保护意义[26]。(3)宫腹腔镜联合手术:通过宫腔镜检查以明确PCSD的情况(大小、部位、内部息肉增生等),在腹腔镜辅助下对PCSD进行修整切除及重新缝合。(4)经阴道子宫切口憩室修补术:因其利用女性天然孔道的微创特点,近年来一直被不断探索及完善:经阴道上推膀胱直视下切除原瘢痕及周围组织,并分2层进行加固缝合。目前研究证明此法禁忌证相对较少,适用于所有有生育需求的患者,其症状缓解率可达92.9%[27],但术中对PCSD的正确定位十分关键。(5)子宫切除术:针对无生育要求患者,较少采用及报道。
       
目前对于不同术式哪一种更为优选尚无明确定论,需根据患者实际需解决的临床问题,综合各方面情况选定。对于有再次妊娠意愿的患者而言:宫腔镜手术与腹腔镜手术相比,二者对于月经淋漓不尽的情况均有改善,再次妊娠率均无明显差异[28],但宫腔镜手术因无法真正达到对子宫切口憩室处薄弱肌层的修补,可能会导致再次妊娠时远期的不良结局,如子宫破裂等[27]。相比而言,腹腔镜手术及经阴道修补术均可做到对于原憩室肌层薄弱处的解剖结构恢复及加固修补,且二者均可改善症状,有助于再次受孕,且经阴道修补者在住院天数及费用上具有优势[28]。但目前3种手术方法相比,最新的文献仍建议根据PCSD的具体特性以及医生的专业知识来选择具体术式[28]。另外,文献报道,接受PCSD修补术后再次受孕时间基本均为术后2年,再次分娩方式均为剖宫产[26,28],在顺利分娩活婴的病例中偶有早产报道[20]。值得提出的是,因大部分研究修补术后再次妊娠至分娩过程中均存在一定程度失访,故目前尚缺乏大样本的前瞻性研究。
       
另外,除上述修补方法外,Fan等[29]在2017年提出了用脐带间充质干细胞剖宫产术中局部注射以预防性治疗子宫切口憩室的方法,然而该方法使用后再次妊娠的病例暂未报道。
 
5    结语
      
 随着我国二胎政策的全面开放,前半个世纪以来增长迅速的剖宫产率所带来的PCSD高发病率及其对再次妊娠可能带来的严重不良母儿影响,临床处置变得越来越棘手。PCSD对于再次妊娠结局影响的纠正与PCSD的预防、非孕期PCSD的诊断及正确治疗息息相关。目前对于PCSD不同手术治疗后妊娠结局的研究以及PCSD合并妊娠过程的监测仍在不断探索中。
 
参考文献:略


上一篇:2017年中国大陆地区冠心病介入治疗数据发布
下一篇:没有了

启示:本站所刊部分图文来源于网络,作者姓名及地址不详,请相关作者与本站编辑部联系,以便奉寄稿酬。
投稿、删稿及商务合作,请致电:0791-83888888、qq:2096788888、邮箱:tougao@jthysh.com。

寻医问药,问问邵大夫就知道!(只需注册,10分钟即可回答)



患友交流

13,865篇看病经验

更多>>
小孩5岁了经常不拉大便
2017-07-22 回复() | | 评论
手起倒刺指甲变形是什么原因?宝宝可能是存在缺锌、缺钙的情况,建议及时给宝宝检查一下微量元素看看。在进行微量元素的检查之后,根据情况适当的进行补充,此外出现倒刺时需要注意避免经常的使用手指牵拉,以免造成皮肤的损伤,导致出现炎症感染
2017-07-22 回复(1) | | 评论
包皮过长要怎么办呢?必须要手术吗?包皮过长易引起包皮垢存留,可能引起龟头炎,也是很多妇科疾病的诱发因素之一。包皮过长一般建议手术治疗,包皮环切术操作简单,恢复较快,是常用手术。或者用环切缝合器,手术效果也较好。如果暂时不手术可经常翻开
2017-07-22 回复(1) | | 评论
经常流鼻血是不是上火?根据您所说的情况来看,流鼻血,中医叫鼻衄病,除了因肺火、肝火、胃火上逆引起以外,另外气虚不摄,气不摄血也可能引起此病。建议作一下鼻腔镜、血常规等相关检查排除器质性疾病后经中医师把脉看舌等检查并诊断为气
2017-07-22 回复(1) | | 评论
宝宝吃奶粉大便不成形要怎么办呢?孩子出现的症状可能是患有乳糖不耐症,由于母乳中含得乳糖浓度太高,导致孩子的大便次数多,且不成形等,但孩子的食欲、睡眠、精神等一般情况都好。建议你将孩子的大便或母乳带去医院化验,以确诊。可以给孩子喝低乳
2017-07-22 回复(1) | | 评论
每天早上刷牙的时候都会恶心与呕吐,是什么原因?根据你的描述初步考虑为咽炎的可能性较大,建议注意饮食,禁食辛辣生冷食物。
2017-07-22 回复(1) | | 评论
胃寒能不能吃萝卜、吃了有什么害处吗?吃萝卜可起到一个顺气,健胃,清热解毒的我,日常可用猪排骨,年肉炖萝卜汤喝,不管是白萝卜,还是红萝卜都适合女性多吃,但因为白萝卜属寒凉之物,因此对于有胃寒的女性不要多吃、有胃寒要注意的是平时要注意保暖、
2017-07-22 回复(1) | | 评论
咳嗽时有小便憋不住要怎么办呢?咳嗽小便会夹不住这种情况属于应力性尿失禁,是由于尿道括约肌松弛,当患者咳嗽、大笑、打喷嚏等使腹压突然升高时,尿液可不自主排出,多见于中老年人尿道括约肌退行性变引起,可以进行骨盆底肌肉训练来缓解。另外可
2017-07-22 回复(1) | | 评论
乳房感觉有肿块需要做什么检查呢?你这种情况考虑为乳腺增生的可能,建议你去医院乳腺科做个乳腺B超检查,根据结果再对症治疗。最好是在月经后的3-7天去检查,这样结果更精确点。另外要保持心情愉悦,避免生气发怒。
2017-07-22 回复(1) | | 评论
远视散光弱视按摩有效果吗?远视散光弱视按摩有效果,不过还需要验光配镜的,儿童有视疲劳,不管散光度数大小,都需要散瞳验光,配戴适宜的矫正眼镜。原则上全部散光度数都要矫正。
2017-07-22 回复(1) | | 评论

我来说两句

对《子宫切口憩室与妊娠关系研究进展》进行评论已有条评论,查看评论

验证码:
看不清?点击更换
点击图片更换
匿名?
 发表评论后需要审核才可显示

权威专家观点

关注家人健康,远离烟草危害

邵医生 主任医生院长顾问
南昌大学第一附属医院
金陵骨伤整脊
工匠精美
家庭医生报