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肺炎小伙病情急转而下,心衰还是ARDS?如何挽救

2018-05-13 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


表1 心源性肺水肿与非心源性肺水肿的鉴别


BNP在肺水肿鉴别中的作用

近些年,随着研究的不断深入,脑钠肽(BNP)在心力衰竭诊断、治疗过程中的价值越来越受到重视。BNP是一种主要由左心室合成并分泌的多肽类激素,当心室肌受到牵张的时候,BNP前体分泌释放入血,分解形成NT-proBNP和有活性的BNP。

即使轻度的心室负荷增加就可以引起BNP合成增多,因此BNP水平可作为心室功能障碍的一项敏感的生物学指标。特别是在紧急情况下,不能采用“金标准”心脏彩超来协助诊断心衰时,血浆BNP可以作为心力衰竭诊断的一种标志物。

中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)指出,利钠肽敏感性较高,阴性预测价值突出,当血BNP<100 pg/ml时,基本可以排除急性左心衰。当BNP>500 pg/ml,心力衰竭的可能性极大。

并且BNP还可用于心力衰竭严重程度和预后的评估,心力衰竭程度越重,BNP水平越高,当心力衰竭病情好转后,BNP也会有相应下降。

因此,临床上出现呼吸困难、喘憋的患者都应进行BNP的检查,以鉴别是否存在心力衰竭,即使患者并没有基础心脏疾病。

非心源性肺水肿患者的左心负荷没有增加,因此BNP一般不会有明显的升高,这一点有助于心源性肺水肿和非心源性肺水肿的鉴别。

心源性肺水肿的治疗

最后,再一起回顾一下心源性肺水肿的治疗。

1.降低心脏负荷

患者可呈半卧位或端坐位,双腿下垂以减少回心血量。严格限制饮水量和输液速度,计24小时出入量,每天保持负平衡500ml,严重肺水肿者负平衡为1000~2000 ml。

急性期首选袢利尿剂,常用药物包括呋塞米、托拉塞米,宜先静脉注射20~40 mg,继而持续泵入,常用剂量5~40 mg/h。

收缩压≥90 mmHg可以使用血管扩张药物,降低心室充盈压和全身血管阻力,可减轻心脏前、后负荷,常用药物包括硝酸酯类、硝普钠;近些年,奈西立肽在临床上使用日益广泛。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压,根据血压调整合适的维持剂量,收缩压<90 mmHg时应禁忌使用,因可能增加患者的死亡率。

吗啡可以减少急性肺水肿患者的焦虑和呼吸困难引起的疼痛,并且具有扩张血管、降低前负荷、减少交感神经的作用。但需要注意伴有明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用吗啡。

肾功能不全的患者可考虑血液净化治疗。

2.改善供氧

无创呼吸机辅助通气推荐用于常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭,包括持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》推荐无创呼吸机辅助通气用于呼吸频率>20次/分、能配合呼吸机通气的患者,但不建议用于收缩压<85 mmHg的患者。

气管插管和人工机械通气应用于心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者,尤其是出现明显的酸中毒并出现意识障碍的患者。

3.正性肌力药物

正性肌力药物适用于低心排血量综合征,常用药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等。伴快速心室率房颤患者可考虑应用西地兰0.2~0.4 mg缓慢静脉注射。

4.血管活性药物

尽管应用了正性肌力药物仍出现心源性休克的患者,需要应用血管活性药物改善低血压状态,以保证重要脏器的灌注。药物包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等。

5.体外模式人工肺氧合器(ECMO)

临床研究表明,急危重症患者应用ECMO短期循环呼吸支持可明显改善预后。如果经过积极抢救后仍不能维持血氧、血压,就需要应用ECMO进行短期维持,这常是患者最后的一根救命稻草。

心源性肺水肿的治疗,大家都很熟悉,但本文认为心源性肺水肿的抢救最关键的并不是熟练掌握这些抢救原则和药物应用,而是早期识别急性左心衰,积极采取措施避免病情进展到肺水肿。一旦患者发生严重的肺水肿,常会快速进展,不给临床留下抢救的时间,可能治疗手段还没有用上,患者就已经支持不住了。

如上文病例中的患者,在入院前是没有肺水肿的,是否存在心衰在入院时没有检查评估,不得而知,但在治疗过程中患者呼吸困难是逐渐加重的,而且是快速进展。如果当时医生能够重视并积极干预,可能几个小时就能明显改善心功能,挽回患者的生命。等到肺水肿已然很重时,缺氧改善不佳、血压降低,再想救治就很难了。

参考文献:
[1] 中国医师协会急诊医师分会, 中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会.中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017). 中华急诊医学杂志. 2017, 26(12): 1347-1357.
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