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复杂问题简单化,图表梳理妊娠糖尿病

2018-05-24 09:41 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


妊娠糖尿病(GDM)的定义为妊娠≥20周诊断为血糖不耐受。人口抽样显示,妊娠糖尿病影响着3%-25%的的妊娠女性。由于孕产妇肥胖率的增加,妊娠糖尿病的发病率也在增加。


危险因素及影响


许多研究显示,妊娠糖尿病在具有高危因素的人群中发病率显著低于无高危因素的人群,因此了解妊娠糖尿病的高危因素并加强这一人群的筛查个诊断,具有重要的临床价值。妊娠糖尿病危险因素见表1。观察性研究显示,妊娠糖尿病控制不佳的影响包括胎儿生长异常、妊娠期高血压、难产以及新生儿代谢并发症风险的增加(低血糖、高胆红素血症、肺成熟延迟)。母亲及胎儿相关影响见表2。




诊断


考虑到美国90%存在至少1项妊娠糖尿病危险因素的妊娠女性(图1)及20%的不伴有危险因素的妊娠女性(图2)会患有妊娠糖尿病,因此进行妊娠糖尿病的普遍筛查具有重要意义。两种方法可用于识别妊娠糖尿病。最常用的方法为50g的OGTT进行初筛,随后测定1h血糖。筛查阳性的个体必须继续接受100g 3h口服葡萄糖耐量试验。另一种方法为常规75g口服葡萄糖耐量试验。两种方法都是合理的,可以由医生及患者讨论选择。


图1  胰岛素抵抗风险增加患者进行血糖不耐受筛查


图2   早期筛查阴性或先前无筛查的低危患者


无论患者空腹或餐后状态,50g口服葡萄糖耐量试验均可操作。3个阳性常用诊断阈值为130 mg/dL(7.2 mmol/L),135 mg/dL(7.5 mmol/L)及140 mg/dL (7.8 mmol/L)。130 mg/dL的敏感度为88%~99%,特异性为66%~77%;140 mg/dL的敏感度为70%~88%,特异性为69%~89%。


对于2步法,Carpenter-Coustan建议采用以下切点:空腹,95mg/dL;1h,180mg/dL;2h,155mg/dL;3h,140mg/dL。美国国家糖尿病数据组建议采用以下标准:空腹,105mg/dL;1h,190mg/dL;2h,163mg/dL;3h,145mg/dL。其他推荐标准见下表。具体阈值选择应根据本地患者特点及医生个人习惯。


表3  妊娠糖尿病诊断标准

CDA,加拿大糖尿病协会;IADPSG,国际糖尿病和妊娠研究小组;NDDG,全国糖尿病数据组;WHO,世界卫生组织.


管理


一些研究已经对妊娠糖尿病的血糖监测和治疗进行了评估。研究发现,疾病的及时治疗可减少严重新生儿并发症、子痫前期和大胎龄(LGA)婴儿的频率。


血糖监测      家庭血糖监测是妊娠黑司祭们糖尿病患者管理的重要环节。指导患者常规应用血糖仪。血糖控制不佳的患者,还应要求患者测定餐前血糖水平以及早晨2点至凌晨3点血糖水平以便更高了解患者血糖控制。目前管理中理想血糖值为:空腹血糖浓度95 mg/dL(5.3 mmol/L);餐后血糖浓度140 mg/dL(7.8 mmol/L);餐后2小时血糖浓度120 mg/dL(6.7 mmol/L)。


饮食控制       妊娠糖尿病诊断后饮食改变是治疗的初始选择。数据显示,餐后高血糖与高碳水化合物饮(>55%)存在显著相关性。妊娠糖尿病患者应避免食用加工/红肉、高脂肪乳制品、精制谷物,而应增加蔬菜、水果、全谷物和鱼类摄入。


表4  妊娠糖尿病患者饮食建议



胰岛素      当饮食及运动干预无法将血糖控制在理想水平,则需要启动药物治疗。口服降糖药和胰岛素治疗都是可以接受和使用的。胰岛素治疗是ADA及ACOG认可的一种妊娠糖尿病药物治疗选择。胰岛素不穿越胎盘,是美国食品和药品管理局批准的治疗妊娠糖尿病的唯一方案。胰岛素方案通常由长效和短效胰岛素组成,具体应用应个体化。胰岛素抵抗水平随着胎盘质量的增加而增加,总胰岛素需求也会随着孕龄的增加而增加。常见每日胰岛素需求量见下表。


表5  根据胎龄启动/调整胰岛素用量


口服降糖药       格列本脲和二甲双胍在妊娠糖尿病中的应用逐渐增加,因为较胰岛素应用更加简单且更廉价。很多女性应用这些药物时需要加用胰岛素以达到治疗目标。证据显示,格列本脲和二甲双胍均不会导致先天性畸形,但药物的长期安全性仍未明确。格列本脲可导致夜间低血糖风险。目前数据显示,二甲双胍妊娠期应用安全,但其可自由通过胎盘,并通过羊水循环在胎儿体内的浓度也增加,二甲双胍对新生儿的长期作用不详。


产后随访     


妊娠糖尿病患者应该在产后6-12周行口服葡萄糖耐量试验,若血糖水平正常,推荐每年测定空腹血糖或随机血糖,或每3年行口服葡萄糖耐量试验,特别是再次妊娠前。推荐再次妊娠者在12-16周对妊娠糖尿病进行早期筛查,26周重复。



医脉通编译自:Denney JM,Quinn KH.Gestational Diabetes: Underpinning Principles, Surveillance, and Management.Obstet Gynecol Clin North Am 2018 Jun;45(2):299-314.

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