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女性慢性盆腔疼痛综合征患者盆底超声影像学改

2018-05-25 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

 作者:高珊,孙彩霞,杨晓丹,李金燕,高文会,于丽萍,王忠民,大连市妇女儿童医疗中心女性盆底泌尿整复中心

 

慢性盆腔痛可以分为病因明确与特定器官疾病相关的慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain,CPP)和未明确病因的慢性盆腔疼痛综合征(chronic pelvic pain syndrome,CPPS)两大类。CPP是由各种功能性和(或)器质性原因引起的以盆腔及其周围组织疼痛为主要症状,病程超过3~6个月的一组疾病。CPP是女性常见疾病,文献报道的发病率为5.7%~26.6%。CPPS是指无感染或其他明显的局部病理改变,非特定疾病引起的慢性盆腔疼痛。盆底肌筋膜源性疼痛归属于CPPS。盆腔痛具有起病隐匿,涉及多因素、多系统共同作用的特点,导致诊疗中面临着众多的困难。国内外的文献报道显示,至今有许多盆腔痛患者接受反复的住院和腹腔镜等检查,仍没能得到准确的诊断。有些不明病因的女性盆腔痛患者为了缓解疼痛甚至切除子宫,但术后疼痛症状仍存在。盆腔痛的诊治常常又需要高昂的费用,这些均会给社会和家庭的经济和人际关系造成巨大的影响。


到目前为止,多数研究关注的是特定疾病引起的CPP,很少有针对非特定疾病引起的CPPS诊疗方面的研究报道。由于生活质量和健康意识的提高,近年来人们已经越来越意识到CPPS的诊疗对于改善盆腔痛患者的生活质量及减少医疗支出的重要性,并积极投身于相关的研究中。本文利用盆底二维、三维超声技术探讨女性CPPS患者的盆底超声影像学改变,以期揭示CPPS病因,为诊治CPPS提供新的思路。


1    资料与方法


1.1   研究资料    按照Engeler等制定的标准随机选取2015年1月至2016年12月就诊大连市妇女儿童医疗中心女性盆底泌尿整复中心的66例女性CPPS患者为研究组,81例非CPPS健康人群为对照组。纳入对象分娩方式均为阴道分娩。两组研究对象均填写相关的调查表格采集人口信息和病历资料。同时进行专科的盆底疼痛检查、盆底二维及三维超声检查。本研究经大连市妇女儿童医疗中心伦理委员会批准(批准文号dlfell201412-1),检查前均签署知情同意书。


排除标准:(1)有剖宫产分娩史者。(2)有泌尿系统或消化系统相关病史者。(3)有盆腔器官肿瘤或其他器质性病变史者。(4)有神经或精神系统相关病史者。(5)生殖系统有急性感染或病毒性感染不适宜行盆底超声操作者。(6)有盆底相关手术病史者。(7)不同意参加本研究者。如有以上其中1项者即排除。


1.2   仪器与方法    (1)超声仪器:使用B-K公司的超声设备。采用3.5~7MHz凸阵探头和阴式探头,3D超声探头的型号为8838,拥有一个可360°旋转以产生3D图像的线性阵列。(2)要求所有患者保持膀胱容量100mL(初次有尿意即可),太多的尿液会导致评估结果不准确及患者进行Valsalva动作时会担心漏尿而不能完成动作。训练所有受检者学会最大向下屏气动作,超声检查时患者取膀胱截石位。为了减少测量数据的误差,所有超声图像采集及测量均由两位经过专门培训的医师共同讨论确认。(3)采用经会阴盆底二维超声技术比较两组在静息和Valsalva状态下二维超声图像上的膀胱颈与耻骨联合前下缘水平线之间的距离(BND)、膀胱底与耻骨联合前下缘水平线之间的距离(BSD)、耻骨后间隙、尿道长度、尿道倾斜角、膀胱后角、生殖道裂孔前后径、会阴体大小、直肠前凸及肛直肠角度等参数的变化,具体操作方法见王忠民制定的标准。见图1。(4)采用经阴道盆底三维超声技术比较两组在肛提肌裂孔前后径、横径及面积,阴道旁间隙面积梦幻杀人档案,肛提肌面积,肛提肌厚度等参数的变化,具体操作方法见王忠民的报道。见图2。

 


1.3    统计学方法    采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料均值比较采用单因素方差分析或独立样本的t检验。所有检验结果P<0.05认为差异有统计学意义。


2    结果


2.1   两组临床一般资料比较    研究组与对照组的年龄、身高、体重、BMI、孕产次差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。


2.2   经会阴二维超声数据分析    研究组静息状态下生殖道裂孔前后径小于对照组(P<0.05),肛直肠角度大于对照组(P<0.05);研究组Valsalva动作时BSD大于对照组(P<0.05)。其他指标两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。


2.3   经阴道三维超声数据分析    研究组肛提肌裂孔前后径、横径及面积,阴道旁左右间隙面积梦幻杀人档案,肛提肌左侧厚度均小于对照组(P<0.05),研究组的肛提肌中间厚度大于对照组(P<0.05)。其他指标两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

 


3    讨论


早期的研究认为:子宫内膜异位症、间质性膀胱炎、肠易激综合征、盆腔炎性疾病和盆腔静脉淤血综合征是引起CPP的常见病因,病因可单独存在也可合并存在。目前认为子宫内膜异位症是CPP的最常见原因,其多见于育龄妇女。一些研究认为,慢性盆腔痛的病因是多方面的,可能是身体、社会、心理的因素共同导致了这一症状。关于CPPS的研究国外仅见少量关于盆底骨骼肌肉支持系统与盆腔痛发病关系的研究报道。随着研究的深入盆底肌肉痉挛与盆腔疼痛之间的关系逐渐受到关注。有学者认为,盆底损伤可能导致盆底肌肉筋膜代偿性的痉挛反应,数据显示22%的盆底骨骼肌肉系统病变伴随着盆腔疼痛。为了进一步证实盆腔疼痛与盆底肌肉的关系,Pastore等总结关于盆腔疼痛的文献,发现盆底存在肌筋膜触发点和肌肉痉挛情况,活跃的触发点可以被机械、物理、器官系统和心理压力因素发动,最终导致盆底肌肉痉挛。Anderson等研究发现,CPPS的主要原因可能为盆底肌肉痉挛引起的盆底肌筋膜疼痛。研究认为,盆腔疾病损伤的发生过程可能为:受损细胞出现生物化学变化、细胞电生理特性改变、组织生物力学改变、盆腹动力学出现变化、盆腹腔器官出现病理解剖变化、影响机体生理功能、临床出现症状。盆底二维及三维超声检查能够提示引起临床症状的盆底解剖学变化,因此CPPS与非CPPS的超声影像表现可能不一致。现在一致的观点认为CPPS的盆底骨骼肌肉系统是痉挛状态,然而存在一个共同的问题,此结论均为推论性,缺乏实际可行的检查和数据来证明观点的真实性,更加缺乏影像学方面证据。


盆底超声影像学是观察盆腔形态结构的可靠影像学技术之一。本研究中,盆底二维超声结果显示,研究组的静息和Valsalva状态下BND、尿道长度、耻骨后间隙、会阴体、尿道倾斜角、膀胱后角、直肠前凸、肛直肠角度及静态的BSD等指标与对照组比较无显著性差异,这组数据从影像学角度客观地证实研究组与对照组均无盆底器官脱垂情况发生,尤其是研究组Valsalva状态下的BSD明显大于对照组,则更有力的证明研究组无膀胱脱垂的情况,完全排除了盆腔器官脱垂导致的盆腔疼痛。盆底二维超声中的生殖道裂孔前后径表现为研究组在静息和Valsalva状态下均小于对照组,盆底三维超声数据提示研究组的盆底肛提肌前后径小于对照组,这两组数据一方面说明盆底肌肉支持系统本身是完整的,另一方面间接提示研究组的整个盆底肌肉系统处于高张力挛缩状态。为了进一步探究两组盆底骨骼肌肉系统的真实状态,进一步利用经阴道盆底三维超声技术对肛提肌裂孔面积、阴道旁间隙及肛提肌面积反映肛提肌状态的指标进行测量。经阴道盆底三维超声技术较经会阴盆底三维超声有着明显的优势,该技术可以清晰看到肛提肌各个组成部分及具体的细节。数据显示研究组的肛提肌裂孔面积、阴道旁间隙面积梦幻杀人档案、肛提肌面积均明显小于对照组,而肛提肌的中间厚度明显大于对照组,此值更能代表肛提肌的肥厚度,研究组的肛提肌整体表现为高张力状态。我们的超声影像学研究结果初步提示CPPS患者的盆底骨骼肌肉支持结构处于高张和痉挛表现,盆底肌肉系统的痉挛和高张状态是CPPS患者盆底骨骼肌肉系统的一种表现,推测盆底肌肉系统的这种改变在CPPS发病中发挥着作用。我们的研究结果也被最新的国际研究成果所支持。临床中,有望可以应用二维超声下生殖道裂孔前后径及三维超声下肛提肌裂孔面积、肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔横径、阴道旁间隙面积梦幻杀人档案、肛提肌面积和厚度等指标的变化来辅助诊断CPPS。


最近Bharwani等研究认为磁共振(MRI)也可以用于CPP的临床诊断,他们认为MRI能提供更准确详细的解剖信息,具有灵敏度及特异度较高,非侵入性检查等优点。但是,近年随着超声影像技术的飞速发展,本研究中采用的盆底二维、三维超声采集的图像已经可以与MRI相媲美,可以清晰显示盆底肌肉系统,而且可以采集动态的盆底图像,用于盆底组织功能评估,同时具有检查时间短,费用低廉,操作简单等优势,可以广泛用于盆底疾病的检查。但盆底超声也具有一定的局限性,由于盆底解剖结构复杂,目前盆底超声的诊断还未在临床中普遍推广,超声的各种量化指标尚无统一标准,有待提高对盆底超声技术在临床应用的重视度及进一步探索更深入的研究。


综上所述,我们研究的女性CPPS患者表现为盆底肌筋膜源性的盆腔疼痛,此类患者共同的盆底解剖学表现为肛提肌痉挛的特征性改变,结果提示可能通过低频生物电和生物反馈技术缓解肛提肌痉挛达到治疗此类患者的目的。本课题组按照这种思路治疗肌筋膜源性盆腔痛患者百余例取得很好的疗效,相关的文章待发表中。在后续的研究中可以继续扩大样本量,开展多中心研究,从多方面完善研究方案。下一步的研究目标是研究此类患者的盆腔肌肉系统的电生理和盆腹动力学变化情况,从而丰富和完善CPPS的病因学数据,为制定合理的诊治方案提供依据。

 

参考文献略。

 

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