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慢性肾脏病患者不宁腿综合征的诊疗

2018-05-29 09:38 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

不宁腿综合征(RLS)是一种有昼夜节律的感觉-运动障碍性神经系统疾病,该病主要是引起腿部深层肌肉难以言状的不适,促使腿部运动,大约2/3 的患者表现为双腿受累且以小腿上部为主。普通人群中RLS 的发病率为3%~7%,而慢性肾脏病(CKD)患者,尤其是非透析CKD患者RLS 风险比普通人群显著增加,约高出5 倍。RLS不仅与CKD患者抑郁相关,还会加重患者心血管疾病的发病率和死亡率,应引起临床足够重视。


诊断标准


与其他RLS 患者相比,CKD患者的RLS 在症状特征上有其自身的特点,主要表现为RLS 症状更为严重且容易在短时间内加剧,睡眠障碍程度也更高。2014年国际RLS 研究小组(IRLSSG)对RLS诊断标准进行了更新,具体见下表:



治疗


非药物治疗


生活方式干预:2006 年美国睡眠医学学会提出对于症状轻的RLS 患者,可通过日间规律运动来改善,如洗热水澡、腿部按摩、使用取暖电毯、避免晚上饮酒等方式,另外规律作息、踩单车等有氧运动能缓解症状,还有研究显示透析过程中进行有氧运动有利于改善的RLS 临床症状。


透析相关治疗:研究显示,每周6 次,每次2~3h 的简短日常血液透析(SDHD)可改善RLS 症状。另外高通量透析器和中大分子清除率高的透析模式也可改善RLS 的症状。


铁剂治疗:约30%的RLS 患者存在着不同程度的铁缺乏,CKD患者中这一比例更高,而血清铁蛋白水平下降程度亦与RLS 严重程度具有相关性。但目前尚需进一步随机对照试验证实。最新的AAN实践指南中对于铁剂的使用要求是:在RLS和血清铁蛋白≤75 mg/L的患者中,临床医生应考虑开具硫酸亚铁与维生素C以改善RLS症状。


药物治疗


很多研究都证实了药物对RLS 的治疗的有效性,但某些药物(如蛋白结合类)在慢性肾脏病患者体内的排泄或代谢可能会受到影响,使得药物的有效性下降而不良反应风险上升。因此临床医生在为RLS 患者选择药物治疗时应该充分考虑的对CKD 患者的安全性。


多巴胺类药物:多巴胺类药物分为多巴胺前体药物和多巴胺激动剂2 类。小样本研究证实多巴胺前体药物(左旋多巴)可以明显改善CKD合并RLS 患者的睡眠和生活质量。多巴胺受体激动剂包括麦角类与非麦角类,由于麦角类衍生物存在胸膜肺纤维化、多瓣膜心脏病等严重副作用,使得非麦角类多巴胺受体激动剂的应用更为广泛,也成为国内指南推荐的治疗RLS 一线用药。其代表药物是罗匹尼罗和普拉克索。


加巴喷丁类似物:为二类治疗药,主要通过肾脏代谢,随着肾功能的下降,半衰期不断延长,所以对于肌酐清除率小于15 ml/min的患者不推荐使用加巴喷丁。由于透析可以完全清除换体内的加巴喷丁,因此在透析患者的使用上并无限制,并且常于透析治疗后使用。


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