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孕妇基本特征及14~20周糖脂代谢指标对妊娠期糖

2018-06-05 06:39 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:肖喜荣,董欣然,李笑天,阴传敏,上海市重中之重临床医学中心,上海市女性生殖疾病临床医学中心,复旦大学附属妇产科医院,复旦大学附属儿科医院儿童发育与疾病转化医学研究中心


妊娠期糖尿病(gestationaldiabetes mellitus,GDM)指妊娠期发生的糖代谢异常,其发病率逐年升高,已成为妊娠期最常见的并发症之一。GDM可以引起母胎孕期及产后严重并发症,已经成为严重的公共卫生问题。妊娠20周前对GDM高危孕妇进行生活方式的干预可以降低罹患GDM的风险,从而减少母胎并发症。然而,目前临床诊断GDM多是依据妊娠24~28周口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test ,OGTT),这给GDM高危人群的早期治疗带来困难,寻求有效的早期预测模型意义重大。


基于年龄、体重指数(bodymass index,BMI)、GDM家族史等临床特征的预测模型并不能有效预测GDM,结合生化指标有助于提高预测效果。病例对照研究发现GDM人群妊娠早期空腹血糖、血脂等指标与正常人群存在组间差异,但是结合临床基本特征及妊娠20周前血糖、血脂指标的GDM预测模型尚未见文献报道。考虑胎盘形成对胰岛素抵抗的影响,本文旨在建立妊娠14~20周预测GDM的模型,从而对高危人群进行早期干预,改善母胎预后。


1  资料与方法


1.1    研究对象    本研究回顾性分析了8093例2011年2月至2012年12月复旦大学附属妇产科医院建卡孕妇的数据,通过一定的标准进行数据筛选。纳入标准:(1)年龄≥18周岁。(2)单胎。(3)初诊建卡时间为妊娠14~20周。(4)OGTT检查时间为妊娠24~28周。排除标准:(1)伴有慢性肝肾疾病。(2)糖尿病合并妊娠。(3)信息不完整或不确切。(4)孕妇身高<140 cm或>200 cm。(5)孕前体重及OGTT检查时体重<30 kg或>150 kg。对数据进行筛选后,得到3924份有效数据。


1.2    检测方法    孕妇初次建卡时,记录身高和体重,并计算BMI。孕妇在初次建卡时抽取空腹静脉血4 mL,采用日立7180型全自动生化分析仪分析检测血清中各项血脂指标。酶联比色法测定空腹血糖(fastingblood-glucose,FBG),去游离甘油法测定三酰甘油(triglyceride,TG),胆固醇氧化酶法测定总胆固醇(total cholesterol,TCh),直接测定法测定高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)和低密度脂蛋白(lowdensity lipoprotein,LDL)。糖化血红蛋白

(hemoglobinA1c,HbA1c)的测定采用高效液相法(BIO-RAD公司)。


1.3    诊断标准    本研究糖尿病合并妊娠(previous gestational diabetes mellitus,PGDM)的诊断标准为:初诊抽血时的空腹血糖≥7.0 mmol/L或OGTT试验服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L或HbA1c ≥6.5%;GDM的诊断标准为:OGTT试验中,空腹血糖≥5.1 mmol/L或服糖后1 h时血糖≥10 mmol/L或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L。


1.4    统计学分析    采用R语言分析数据。计量资料组间比较采用独立样本t检验。使用nlme包,采用二分类logistic回归进行统计分析。建立受试者工作特征曲线(receiveroperating characteristic curve,ROC),计算曲线下面积(areaunder the ROC curve,AUC),并采用leave-one-out交叉验证的方法,获得模型的置信区间。为了得到模型的最佳阈值点,计算模型的F-measure,并选取最大F值的点作为最终的阈值点。P<0.05为差异有统计学意义。


2  结果


2.1    一般资料    8093例孕妇中,15例(血战墓碑镇20.2%)诊断为PGDM。3924例纳入研究的孕妇,诊断GDM(GDM组)771例(19.6%);其余3153例作为正常对照组。GDM组年龄和妊娠14~20周的BMI、FBG、HbA1c、TG、TCh、LDL水平均显著高于对照组,GDM组身高显著低于对照组,组间差异均有统计学意义(P<0.05)。两组产妇HDL、LDL/HDL比值,组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2    孕妇临床基本特征和14~20周血糖血脂水平对GDM的预测价值    采用ROC曲线分析孕妇临床基本特征和妊娠14~20周血糖血脂水平对GDM的预测价值。将年龄、身高、产检初次建卡时的BMI、FBG、HbA1c、TG、TC、HDL、LDL、LDL/HDL全部纳入模型,其AUC为0.71(交叉验证范围:0.7105~0.7109)。见图1。各变量在模型中的贡献见表2。在最佳阈值点,模型灵敏度为52.9%,假阳性率为20.2%。

将对模型贡献显著的6个变量(年龄,身高,妊娠14~20周的BMI、FBG、HbA1c和TG)单独建模,其AUC为0.71(交叉验证范围:0.7096~0.7098)(图2),各变量在模型中的贡献见表3。在最佳阈值点,模型灵敏度为51.2%,假阳性率为19.2%。这2个模型的贝叶斯信息数值(BayesianInformation Criterion,BIC)分别为3617.79和3565.02,后者的BIC数值更小,综合考虑变量个数和预测效果,后者的模型比较合适。

3  讨论


国际妊娠合并糖尿病研究组于2010年变更了GDM的诊断标准,我国糖尿病诊治指南(2014)推荐使用新标准以改善母胎预后。本研究发现GDM的发生率为19.6%,并首次发现利用孕妇的年龄、身高、妊娠14~20周时的BMI、FBG、HbA1c和TG水平建立模型可以有效预测GDM,AUC为0.71。


HbA1c是判定血糖长期控制情况的良好指标,妊娠期较非孕妇女降低,早孕期HbA1c升高是GDM危险因素。诊断GDM孕妇在妊娠14~17周的血HbA1c水平显著高于正常孕妇,且利用14~17周时HbA1c、性激素结合球蛋白、BMI、既往糖尿病史、糖尿病家族史、孕前软饮摄入史建立的GDM预测模型的AUC为0.79。本研究与之相符,且HbA1c是本模型最重要的变量。但Kumru等对低危孕妇妊娠6~14周的部分变量建立GDM预测模型,发现GDM组(38例)的HbA1c水平虽然显著高于正常孕妇(295例),但logistic回归发现HbA1c并非预测GDM的有效变量,这可能与研究对象的孕周不同及只纳入了低危孕妇有关。


研究发现,早孕期FBG轻度升高可以导致不良的妊娠结局。Zhu等发现初诊建卡时FBG≥6.10 mmol/L的孕妇中有2/3在24~28周诊断GDM,并建议这部分人群按照GDM孕妇管理以减少母胎并发症。王爽等发现早孕期FBG是妊娠期糖尿病发病的独立危险因素(OR4.03,95% CI 1.62~10.02,P=0.003)。我们的研究与之相符,14~20周空腹血糖升高是GDM的高危因素,且其较临床基本特征的影响更加显著。


妊娠早期脂质代谢变化不大,孕12周随着孕妇肠道吸收脂肪能力增强而引起生理性高血脂状态。研究认为,GDM孕妇的血脂水平升高可能更加明显,且可能是胰岛素抵抗和GDM发病病理基础。有研究对TG、HDL、LDL在内的血脂指标与GDM进行了相关性分析,发现只有TG水平与GDM关系最为密切。本研究同样发现,虽然GDM组TG、TCh及LDL水平均高于正常孕妇,但多因素logistic回归分析后仅TG水平升高是GDM高危因素。因此,对于14~20周TG水平偏高孕妇应提高警惕,控制脂肪摄入量,以降低GDM发病风险。


研究发现,孕妇的年龄、身高、孕前BMI与胰岛素抵抗有关。Savona-Ventura等对GDM预测模型进行研究,发现空腹血糖预测GDM的敏感度为73.9%,联合年龄和BMI可以将敏感度提高到96.6%。本研究同样发现孕妇年龄、身高和14~20周时的BMI与GDM有关,但其预测价值弱于HbA1c和空腹糖脂水平,与Theriault等的研究结论一致。因此,对于高龄、肥胖的孕妇,需要警惕GDM的发生并重视其他高危因素的管理。


参考文献略。


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