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警惕精神障碍患者的中暑风险

2018-06-07 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:Nicole Charder, MD,James L. Knoll IV, MD,纽约州立大学上州医科大学


Jerome Murdough,56岁,前海军陆战队队员,罹患严重的慢性精神疾病,正在接受抗精神病药及心境稳定剂治疗,因非法入侵且没有能力缴纳保释金,被暂时安置于监狱中。


2014年某一天晚上10:30左右,他被锁在了自己的牢房;约6小时之后,他死了。当时牢房内的温度高达100华氏度(约37.7℃)。初步尸检并未得到确切结论,但有证据强烈地显示,Murdough死于严重脱水及中暑。


中暑(Heatstroke)是一种足以威胁生命的临床状况,常发生于夏季,而精神障碍患者的高发病率尤其值得重视。身处监狱中的患者所面临的形势更为严峻,因为他们没有更换自己所处环境的自由。


体温调节与中暑



体温经由产热及散热的动态平衡调节。热量是代谢的副产品,热量从身体内部传导至皮肤、再从皮肤传导至外界的时间决定着散热的速率。


当体温升高至105华氏度(40.6℃)时,个体即可能发生中暑,特征为体内核心温度超过104华氏度(40.0℃),伴有中枢神经系统功能异常,包括谵妄、惊厥及昏迷,进而导致多器官受损及组织破坏。预示中暑的症状包括头晕、腹部不适,随后是呕吐、混乱及失去意识。高体温对器官组织的破坏性很大,即便仅持续几分钟,也可能对生命构成威胁。


体温调节与精神科药物


抗胆碱能药物可通过抑制副交感神经通路对体温调节造成影响,抑制出汗,导致机体散热能力的下降。抗精神病药物的抗多巴胺效应可升高体温调定点,并减少某些有助于调节体温的行为,包括增加水分摄入及脱掉过多的衣服,进而升高中暑风险。


吩噻嗪类抗精神病药,包括氯丙嗪、硫利达嗪、氟奋乃静及奋乃静,均具有抗胆碱及干扰中枢体温调节的效应。例如,奋乃静可抑制下丘脑神经冲动的传入,减弱后者增加皮肤血流量以加强散热的代偿效应。其他一些常用精神科药物同样可以扰乱体温调节,包括非典型抗精神病药、5-HT激动剂及β受体阻断剂;某些精神科药物可通过减弱口渴感减少水分摄入,进而升高脱水及中暑风险,包括SSRIs、可乐定、卡马西平和丙戊酸等。


精神分裂症患者的体温调节功能异常


证据显示,精神分裂症患者的体温调节功能可能存在异常。然而,中枢神经系统病理学及药物在其中所扮演的角色仍不甚明了。文献中针对此现象的生化及生理学解释并无太强的说服力,但外周及中枢的某些异常可能起到了一些作用。外周异常理论认为,精神分裂症患者外周烟酸及前列腺素E1存在异常,影响血管舒张,进而导致散热功能的损害;中枢异常理论则认为,罪魁祸首在于中脑边缘多巴胺系统。


Shiloh及其同事对未服药的门诊精神分裂症患者与健康对照进行了比较。所有受试者均参与了一项热运动耐量标准化平板试验。结果显示,精神分裂症患者的基线及运动相关体温均高于健康对照。


热浪与精神科患者的死亡


热浪(heat wave)通常被定义为气温高于89.96华氏度(32.2℃),连续3天或以上。研究显示,热浪与急诊科就诊的精神症状之间具有强烈的相关性。一项针对2003年法国热浪致死的研究中,研究者得到结论:药物可影响机体对高温的适应能力,尤其是精神科药物。


Bouchama及其同事曾开展了一项Meta分析,所纳入的观察性研究对热浪相关死亡的危险及保护因素进行了探讨。结果显示,既往精神科疾病史可使个体在热浪中死亡的风险升高2倍以上。研究者还发现,服用精神科药物几乎可使相关死亡风险翻番。


一项澳大利亚研究探讨了热浪中的住院率,时间横跨13年。结果显示,对于精神分裂症谱系障碍患者而言,与高温相关的死亡较其他人增加1倍以上。


另一项研究比较了1950-1984年间纽约精神病院住院患者与一般人群的死亡情况。研究者发现,热浪中住院患者的死亡风险是一般人群的2倍。其中,上世纪70年代患者的死亡风险最高;值得注意的是,当时的患者常服用超高剂量的抗精神病药。另外,患者在服用抗精神病药之前的死亡率同样较高,提示精神疾病本身可能即为热浪导致死亡的重要高危因素。


Kaiser及其同事则发现,在1999年的辛辛那提热浪中,精神障碍的存在升高了死亡风险。本项病例对照研究共纳入了18例死亡病例,其中8人罹患精神疾病,4人为精神分裂症患者,4人正在服用精神科药物,包括阿米替林、氯氮平及奥氮平。


中暑与法律责任


精神障碍患者中暑及死亡的风险引发了诸多诉讼案件,所针对的往往是某些居住场所或医院。例如,在Kotler诉Alma Lodge案中,加利福尼亚法庭宣布,Alma Lodge的所有者及管理者应为两名精神分裂症患者的非正常死亡负责。这两名患者死于一场热浪,当时洛杉矶的气温连续5天接近100华氏度(37.8℃)甚至更高。法医于尸检后指出,两名患者均死于环境温度过高导致的高体温。陪审团认为,Alma Lodge在本事件中存在疏漏之处,判赔60万美元。


Trisdale诉俄亥俄州精神健康部的这起案件则与高强度体育锻炼有关。1993年6月22日,Trisdale女士30岁的儿子Dawayne Colyer去世。Colyer罹患精神分裂症,服用2000mg/d的氯丙嗪、30mg/d的氟奋乃静和2mg/d的苯扎托品,后者为抗胆碱能药物。当时针对Colyer死亡当天的准确气温存在分歧,但美国国家气象局所发布的气温为84华氏度(28.9℃),相对湿度为46%。


尽管并非绝对意义上的高温,但Colyer正在与工作人员和其他患者打篮球。当时,Colyer出现意识混乱及定向力丧失,随后摔倒在地,意识丧失,被送往当地医院救治,数小时后死亡。关键是,当他抵达医院时,体温高达108华氏度(42.2℃)。判决对原告有利:Colyer的医生失职,并特别指出,该医生并未在Colyer的病历中标注针对体育锻炼及暴露于高温的限制。


Willis诉Barksdale案中,Willis女士为自己26岁的兄弟Michael Lott之死寻求赔偿。Lott因携带手枪被控轻罪,尸检显示其死因为中暑。当Lott被发现时,牢房内的温度为96华氏度(35.6℃),而当天最高气温为40.6℃。Lott所住的牢房为躯体及精神疾病患者专用,该区域有两台电扇;囚犯可以使用冰块和水,监狱工作人员也了解如何处置耗竭及中暑患者。


Lott曾多次入住精神科。去世前,Lott所服用的药物包括睡前60mg的氟哌啶醇及苯扎托品2mg,每天两次。尽管法庭意识到这些药物可影响体温调节,但最终还是判决被告胜诉。法庭认为,监狱管理者并无义务强调某一位囚犯特殊的医疗需求,真正应为此负责的是医务人员。


中暑的预防及治疗



文献中,中暑被认为是“可预防的疾病”。然而,预防要求有效识别危险因素及谨慎采取措施。精神科患者应得到针对热浪的健康教育,并为此做好准备,包括减少高温暴露,增加液体摄入,以及针对脱水及中暑症状及体征的警觉。


尤其需要注意那些严重精神障碍患者,特别是服用抗精神病药及抗胆碱能药物的患者。其他有用的措施包括监测体温、清爽着装、允许额外的凉水淋浴等。一旦症状提示中暑可能(如呕吐、混乱、体温升高等),应立即将患者送往急诊进行诊治。


信源:Heatstroke and Psychiatric Patients,Psychiatric Times,July 15, 2014


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