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结核性胸腔积液诊断的最新进展

2018-06-08 10:11 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:施焕中 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症学科主任


结核性胸膜炎通常会引起胸腔积液,因此,结核性胸膜炎和结核性胸腔积液(TPE)这两个医学名词在日常工作中是可以互换的。


诊断TPE的金标准是:① 在胸水或胸膜活检组织标本中检测到抗酸杆菌或培养出结核分枝杆菌;② 或者在胸膜组织标本中观察到伴有干酪性坏死的肉芽肿组织,并除外其他可以引起肉芽肿病变的疾病;③ 胸腔积液伴随有肺部浸润阴影,痰液检测到抗酸杆菌或培养出结核分枝杆菌时,亦可诊断为TPE。


内科胸腔镜检查术诊断TPE的效能是很神奇的,尤其适用于病灶呈斑点状局限分布者。胸腔镜术获取病变胸膜组织进行病理学检查、抗酸染色、以及结核分枝杆菌培养,对TPE的诊断效能几近100%(Respiration 2015; 90: 251-255和Respir Med 2015; 109: 1188-1192)。


胸腔镜术毕竟是有创的检查手段,自带一定的风险,不适合于所有的TPE拟诊患者。于是乎,人们在寻找能够诊断TPE的可溶性生物学指标方面的努力一直没有停止过。


研究最多的是腺苷脱氨酶(Respir Med 2008; 102:744-754)。腺苷脱氨酶在结核负担很轻的发达国家诊断TPE的效能相当高。合并HIV感染的患者,即使CD4+ T细胞计数非常低,其胸水ADA水平仍然升高。整体而言,腺苷脱氨酶在我国临床实际应用的价值并不十分可靠。


γ-干扰素诊断TPE的准确性优于腺苷脱氨酶(Chest 2007; 131: 1133-1141),但因为检测方法繁琐耗时,目前指南只推荐腺苷脱氨酶而不推荐γ-干扰素。需要指出的是,应用γ-干扰素释放试验包括T-SPOT,大约20%的非结核患者将被误诊为TPE而接受抗结核治疗,而约25%的患者则将被漏诊。因此,目前尚无证据表明T-SPOT可用于诊断TPE(Respirology 2011; 16: 473-480)。


我们最近几年的研究发现,白介素-27诊断TPE的敏感度和特异度分别高达92.7%和99.1%。是良好的指标(PLoS ONE 2012; 7: e40450、Chin Med J 2013; 126: 3215-3221和Thorax 2018; 73: 240-247)。


上述所说的研究成果全部出自本团队,基本上反映当今国内外关于TPE诊断的现状和进展。有专家认为,最近推出的新技术X-pert对于肺结核具有很好的诊断价值,我也注意到了其诊断TPE的研究报道。由于对这一指标不抱太大的希望,我们直到今天也没开展这方面的研究。实际上,国外研究的结果确实不慎理想。


那么,接下来我们最该做的工作是什么?对于像我国这样的结核大国来说,可靠的新技术固然十分重要,同样重要的是静下心来切实做好最基本的工作。譬如说,发达国家在TPE患者的胸水标本检查抗酸杆菌的阳性率可以高达25%,即使不借助影像学定位或引导,胸膜闭式活检的阳性率甚至高达50%。咱们国家这两项基本检查的阳性率普遍十分低下。


仅仅是做好日常工作中最基本的两个步骤,就能使得半数以上的TPE患者得到确诊。这就说明,我们在这些方面的工作无论如何强调工匠精神都不过分。

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