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图文理清:甲状腺结节的超声诊断

2018-06-18 10:12 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编辑整理,未经允许请勿转载。


甲状腺位置表浅,加之其特殊的结构和血供,非常适合进行超声检查。而甲状腺结节在临床上很常见,对甲状腺进行超声检查有助于结节的诊断,尤其是良恶性判断,本文对甲状腺结节的超声征象指标进行一个总结,以期对临床医生有所帮助。


结节大小


(1)甲状腺结节的大小与其内部结构有关。比如,结节内部发生出血囊变时,通常体积较大,形态饱满,甚至占据整个甲状腺。


(2)如果是实性结节,结节的大小往往和病程以及病理类型有关。病程较长的甲状腺良性结节体积较大,恶性程度高、细胞增殖分裂快的甲状腺恶性结节体积较大,可以向甲状腺外膨胀性生长。


(3)滤泡状癌结节体积最大。研究者对甲状腺乳头状癌、滤泡性腺瘤和滤泡状癌的体积进行比较,发现乳头状癌的平均体积为4.9mL±0.5mL,滤泡性腺瘤为20.5mL±2.6mL,滤泡状癌为46.7mL±12.9mL,三者相比差异具有统计学意义。此外,甲状腺淋巴瘤的体积也偏大。


(4)动态观察结节的大小变化,对于甲状腺肿瘤的鉴别诊断有一定帮助。一部分甲状腺囊腺瘤发生退化,液化区域自行吸收,结节体积减小,回声降低,内部甚至机化出现高回声。这些结节二维灰阶表现与甲状腺乳头状癌十分相似,极易造成误诊。通过对比结节的结构和大小,就很容易确定低回声结节是囊腺瘤萎缩机化后改变。


无回声、低回声、等回声和高回声


结节的回声是指结节和周围正常甲状腺组织相比的明亮度。决定结节回声的主要因素是其内部结构,不同类型的肿瘤因其病理构成不同导致物理界面有差异,最终反映到声像图不尽相同。如果以正常甲状腺组织回声作为参照,甲状腺结节的回声通常分为无回声、低回声、等回声及高回声(图1)。


图1 结节回声分类。(A)甲状腺滤泡囊肿,无回声。(B)甲状腺乳头状癌,低回声。(C)结节性甲状腺肿,等回声。(D)桥本甲状腺炎伴发结节,高回声。


甲状腺腺体回声偏低,多数情况下考虑是由于炎症细胞浸润。如果甲状腺结节表现为低回声,首先应当考虑恶性肿瘤可能,其他还可能存在小滤泡结构或者炎症细胞浸润。


乳头状癌为啥为低回声:乳头状癌肿瘤细胞核增大并且形态不规则,覆盖肿瘤性乳头,细胞核相互重叠,排列致密,加之间质纤维化后细胞成分减少,声波形成多界面反射的概率少,因此乳头状癌多表现为低回声。研究表明回声明显降低的结节中良性占5.6%,恶性占26.5%,而且以乳头状癌多见。不过,低回声未必都是恶性肿瘤。此外,良性肿瘤也并非全部表现为等回声或高回声,一部分滤泡性腺瘤或者增生结节也可能表现为低回声。所以还要结合结节形态、边界以及是否存在微钙化等多项指标综合考虑分析。


彗星尾征是良性结节征象:甲状腺囊肿是一类少见疾病,单纯性的甲状腺囊肿更少,其内部应称为无回声。一部分无回声结节内部出现微小强回声,后方伴有彗星尾征,彩色多普勒显像存在彩色闪烁伪像(图2)。具备这种声像特点的结节多被认为是充满胶质的良性结节,而彗星尾征及彩色闪烁伪像是由浓聚的胶质蛋白产生。有学者研究认为85%的胶质囊肿具备这种征象,其作为诊断良性结节的标准特异性高达100%。


图2 甲状腺增生结节。(A)二维灰阶纵断面显像,胶质凝聚依附于纤维分隔呈强回声,伴彗星尾征。(B)彩色多普勒纵断面显像,强回声后方伴有彩色闪烁伪像。


另外,如果结节的囊性部分散于结节内部,与实质部分间隔分布,形成所谓“海绵样改变”或“蜂窝样改变”时,结节回声也难以确定。但是研究表明具备这种改变的病灶多是良性增生性病变(图3)。

 

图3 甲状腺增生结节。(A)二维灰阶纵断面显像,结节内部呈海绵样改变。(B)二维灰阶横断面显像。


囊性、实性和囊实混合性结节


按照结节结构,可以将结节分为囊性、实性和囊实混合性3类。


完全囊性的结节是无回声的,其病理结果几乎全为良性结节或者胶质囊肿。一些囊性结节内部会出现微小强回声伴彗星尾征的特征性表现,另外,一些囊性结节会被纤细的条索分隔成蜂窝样多房结构,这些征象都强烈提示结节为良性。


结节表现为囊实混合性,实质部分形态不规则,呈乳头状突起,并且基底处较宽大。实质部分可能存在微钙化灶,有学者将此现象描述为“囊肿内部钙化结节征”。彩色多普勒显像可见条状血流由实质部分基底处通向乳头状突起,阻力指数较高。这种囊性乳头状癌的发病率约为3%,当混合性结节具备上述表现时,诊断医师应当提高警惕,可以在超声引导下对结节实质部分做细针穿刺抽吸检查,以明确诊断。


关于边界


边界是指结节与周围甲状腺组织的分界。研究表明,48.3%的甲状腺癌边界不清晰,具有同样表现的良性肿瘤只占8.2%。


探讨结节的边界首先要考虑结节与周围组织的回声对比。边界对甲状腺结节的鉴别诊断有一定价值。恶性肿瘤由于其特殊的生长方式,因此与周围甲状腺组织分界不清晰。良性肿瘤多数呈膨胀性生长,周围存在包膜,因此边界清晰光滑。但是结节性甲状腺肿作为良性病变,结节周围因为没有包膜且融合生长,所以边界不清晰。有一些恶性肿瘤比较特殊,甲状腺滤泡状癌存在包膜,边界常常清晰。另外,从现有的资料分析,和乳头状癌相比,部分髓样癌结节的边界也比较清晰,其病理基础还有待进一步研究。


恶性肿瘤结节形态如何?


结节根据形态可以分为规则形和不规则形。规则形又可以分为椭圆形或卵圆形、类圆形和站立形。以结节平行于甲状腺长轴的径线作为上下径,以结节垂直于甲状腺长轴的径线作为前后径。结节上下径与前后径比值为1.5~2,可称为椭圆形或卵圆形;比值接近1,可称为类圆形;比值小于1,称为站立形。不规则形可以分为分叶形和毛刺形。


多数良性结节表现为规则形,也有部分包膜型乳头状癌和滤泡状癌外形规则。特别是滤泡状癌,结节多表现为卵圆形。


有学者报道将结节上下径与前后径比值小于1作为诊断恶性肿瘤的指标(如果是纵横比的话,分子和分母的顺序不同,需注意辨别——医脉通注),有较高的特异性(91.4%),特别是微小乳头状癌。多数恶性结节和部分结节性甲状腺肿表现为不规则形。乳头状癌和未分化癌还可以呈现分叶形以及毛刺形突起样结构(图4)。


图4 甲状腺乳头状癌。(A)二维灰阶纵断面,箭头所示为毛刺。(B)二维灰阶横断面,箭头所示为毛刺。(C)二维灰阶纵断面,结节呈分叶状。(D)二维灰阶段横断面,结节呈分叶状。


结节钙化的几种情况


30%的甲状腺结节会出现钙化。形成钙化的原因可能有三方面,第一是由于血供不足,营养不良造成;第二是感染或者炎症后留下的痕迹;第三就是肿瘤发展过程中组织代谢的结果。


根据钙化的大小以及分布特点,可以将其分为微钙化、粗糙钙化和周边钙化。微钙化是可疑恶性的超声征象。


1.微钙化:是指直径小于2mm的强回声,无声影。这些微钙化多是沙砾体的聚合。微钙化作为诊断甲状腺恶性肿瘤的指标特异性较高,超过50%以上的乳头状癌结节内部可以发现微钙化。


2.粗糙钙化:是指直径大于2mm,后方伴有声影的强回声斑块。良、恶性肿瘤均可呈现,多发生在纤维化或组织退化部位。一般认为粗糙钙化在良性肿瘤出现的概率比较高,一旦这些粗糙钙化合并微钙化一起出现,应该注意肿瘤恶变的可能。另外需要鉴别的是,一些直径大于2mm的所谓“粗糙钙化”,其实是一些微钙化聚集而成的,强回声之间有清晰境界,此时这种钙化应当界定为微钙化。


3.周边钙化:又称蛋壳样钙化,是指位于肿瘤边缘的钙化,根据覆盖的范围,进一步分为弧形钙化或者环状钙化。多数学者认为此类钙化继发于组织坏死,以碎片状或者颗粒状沉积于纤维组织内,是良性的象征。也有学者认为周边完整的钙化带一旦中断,可能提示肿瘤由此向外突破浸润,应注意恶变可能。


另外有一种钙化形式是钙化灶。此类钙化不与甲状腺结节共同出现而独立存在,可见于均质甲状腺、甲状腺弥漫性病变或者结节性甲状腺肿等疾病。此类钙化灶考虑是由于营养不良造成或是炎症产物,一般为良性征象。


钙化是甲状腺肿瘤鉴别诊断的重要指标,但是钙化可以出现在任何类型的甲状腺疾病中,因此辨别钙化的类型才有助于鉴别诊断。研究认为微钙化作为甲状腺恶性肿瘤诊断的独立风险因素,特异性并不是很高。只有出现在低回声实质结节内部的微钙化才有较高的诊断价值,如果合并出现结节形态不规则,周边有不规则暗带等征象,则诊断价值更高。


粗糙钙化多见于良性病变,并不代表甲状腺恶性肿瘤不出现粗糙钙化。在一部分乳头状癌以及髓样癌结节内会出现粗糙钙化,甚至极少部分滤泡状癌也会出现粗糙钙化。最近也有甲状腺恶性肿瘤出现环状钙化的病理个例报道。因此,甲状腺恶性肿瘤可能存在各种类型的钙化。


以上内容整理自:《甲状腺疾病超声诊断图谱》,由天津科技翻译出版有限公司出版。医脉通已获得出版社授权发布此内容。


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