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驼峰征,你了解多少?

2018-06-18 10:12 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

先看病例


患者,女,60岁,急性胸膜炎性胸痛和呼吸困难就诊,不伴咳痰。病程期间患者经历了不适、间歇热、寒颤4周。


10年前患者心脏听证闻及杂音,经胸超声心动图检查后,诊断为动脉导管未闭(PDA)。


入院时,患者体温39°C;左侧胸膜摩擦感;前胸导联有机械杂音;心电图未见明显异常;查血提示正常红细胞性贫血、白细胞增多、肾功未见明显异常;三份血液培养均显示B组链球菌;胸片结果如图1:


图1


1. 患者的胸片结果有什么异常,与胸膜摩擦有什么关系?


如图2“叉叉”所示区域,患者的左肺有一块三角形(楔形)阴影,为驼峰征。对应临床病史胸痛和查体时胸膜摩擦区域。


图2


2. 考虑到患者的临床表现和既往PDA病史,导致异常的原因最可能原因是什么?


感染性心内膜炎是先天性心脏病罕见但十分重要的并发症。患者的胸膜炎胸痛表现和胸片影像学改变符合肺炎或肺栓塞(肺梗死)。


本案例中的患者有PDA病史,现有感染性心内膜炎证据(发热寒颤症状和培养证实B组链球菌败血症;此外,病程期间患者还出现过紫癜样皮疹,结合发热和寒颤,提示血管炎),加之临床表现和影像学证据,需要考虑肺感染性肺栓塞。


动脉导管原本系胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道,由于此时肺呼吸功能障碍,来自右心室的肺动脉血经导管进入降主动脉,而左心室的血液则进入升主动脉,故动脉导管为胚胎时期特殊循环方式所必需。出生后,肺膨胀并承担气体交换功能,肺循环和体循环各司其职,不久导管因废用即自选闭合。


如持续不闭合而形成PDA。PDA是较常见的先天性心血管畸形,占先天性心脏病总数的10%左右。PDA患者并发感染性心内膜炎,感染性赘生物通常发生于动脉导管的肺动脉端,所以栓塞事件通常发生在肺部而不是全身血液循环。


随着外科手术修补技术和抗生素的广泛使用,目前英国PDA并发内膜炎的年发病率低于0.45~1%。


3. 如何确诊?


可疑肺栓塞患者需要进一步的影像学检查。D-二聚体可以作为排除诊断标准之一,肺通气/灌注显像对慢性栓塞性肺动脉栓子的检测更为敏感,在这种情况下,CT肺血管造影(CTPA)更有用,可以更好的诊断急性左侧肺栓塞与肺梗死。CTPA对于急性肺栓塞高危患者而言,是一种快速、准确、灵敏的一线影像学检查。


CTPA检查结果如图3所示,红色箭头为左肺动脉,其内有肺栓塞,黄色箭头为远端肺梗死,与胸片区域一致,紫色箭头为钙化的PDA,位于主动脉弓和肺动脉之间。


图3


4. 心脏成像技术选择什么?


可疑感染性心内膜炎时,首选超声心动图,可以评估右心瓣膜及相关瓣膜功能障碍的严重程度。本例患者的超声心动图检查结果如图4所示,肺动脉瓣水平左室短轴经胸超声心动图显示赘生物(黄色箭头)位于升主动脉(红色箭头)旁的肺动脉主干(蓝色箭头)内。


图4


超声心动图彩色多普勒血流信号提示血液从主动脉弓返流入肺动脉,证实PDA。


5. 治疗


目前患者的诊断有肺栓塞、PDA、感染性心内膜炎。对患者进行心胸手术,封闭PDA,切除赘生物。患者的病情很复杂,因为她还出现了播散性感染如化脓性膝关节炎(需要关节冲洗)和颈椎椎间盘炎。在完全康复前,需要静脉注射抗生素6周。


驼峰征


此征象最早由Aubrey Otis Hampton描述,Hampton驼峰征为肺栓塞患者中。胸部CT显示胸膜下楔形实变影,其底部宽基于胸膜面,尖部指向肺门。


图5


图6 肺栓塞患者的胸部X线片显示与梗死区域一致的周围型楔形均匀高密度影(白箭)


图7


图8

图8. 胸部CT肺窗提示右下肺胸膜下楔形实变影(白箭)、宽基于胸膜面。图4. 纵隔窗显示右下肺动脉充盈缺损(白箭)。


临床意义


驼峰征见于肺梗死引起的肺泡壁坏死伴肺泡出血的2天内。驼峰征提示肺栓塞患者,其栓塞动脉供血远端的肺实质出现肺梗死,约可见于30%的肺栓塞患者。在吸收期,肺梗死灶可出现另一个征象,即冰山融解征(melting iceberg sign),表现为实变影周缘模糊,自外周起体积缩小,类似冰块融解。


参考文献

[1] Zachary Laste, ACR.RADILOLGY.Tuesday, August 18, 2015.

[2] Patent ductus arteriosus illuminating an old eponym.BMJ 2016;353:i2182.

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