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高手过招,细微之处见分晓

2018-06-19 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


心电图是心内科最常用的检查手段,虽然操作简单,但经济迅速、安全有效。当高手拿到一份心电图时,似乎所有的细节都已完全展现在他的面前,他能轻而易举地洞悉其中奥妙。很多时候,心电图之所以难以诊断就在于关键点隐藏在细节之中,而高手在看心电图时,并不单单就其现象本身进行诊断,而是深挖现象背后的本质,就像下棋一样,简单过招后便已了解对手之后的布局。下面我们通过一个病例来向高手学习一招。


患者21岁女性,因心悸至当地医院就诊。患者既往无心脏病史,入院后查心电图提示阵发性室上性心动过速,给予6 mg腺苷后转复窦性心律。患者转复窦性心律后的心电图如图1,心率128次/分,电轴右偏,不完全性房室传导阻滞,Ⅲ、aVF导联R波可见明显切迹(图2)。


图1  转复窦性心律后的心电图


图2  Ⅲ、aVF导联局部放大图,箭头所指为切迹


按说患者心电图已转复为窦性心律,给予一些控制心率的药物就可以了,但高手觉得这份心电图有问题,到底是哪一点引起了他的注意呢?


问题就出在这不起眼的切迹上,高手断定这位患者存在房间隔缺损(ASD)。什么?!ASD和这切迹有半毛钱关系吗?别说,还真有关系。下面我们来追根溯源。


1958年Toscano首次报道了这样的病例,结果是在至少一个下壁导联R波存在切迹的患者中73%有ASD,这个比例相当高了。此后的研究发现,存在切迹的下壁导联数量甚至与预测继发孔型ASD的敏感性和特异性有关。一个下壁导联存在切迹,预测ASD的敏感性和特异性分别为73%和92%;如果三个下壁导联均存在切迹,那么预测ASD的特异性高达100%。但是,这个机制尚未研究清楚。在ASD修补好后的几天内,该切迹会自动消失。


下面我们用金标准——超声心动图(UCG)来看一下该患者是否存在AS最终幻想15:王者之剑D(图3)。UCG提示该患者确实存在AS最终幻想15:王者之剑D合并左向右分流。


图3 该患者存在AS最终幻想15:王者之剑D合并左向右分流


这一病例很好地补充了我们上学时所学的内容,书上指出,诊断先天性心脏病UCG最为关键,心电图只能反映一些现象,比如右心负荷大,可能表现为电轴右偏、右束支传导阻滞和P波振幅变大等。像高手这样完全依靠心电图诊断,甚至都不需要听诊,可见其心电图功力之深厚。


总之,我们在临床工作中务必夯实心电图基础,多读相关书籍和文章,在遇到感觉异样的心电图时,仔细分析并积极查询文献,并找到答案,这样才能提高自己的心电图水平。


参考文献:

[1] Toscano Barboza E, Brandenburg RO, Swan HJ. Atrial septal defect:the electrocardiogram and its hemodynamic correlation in 100 proved cases. Am J Cardiol. 1958;2:698–713.

[2] Heller J, Hagège AA, Besse B, Desnos M, Marie FN, Guerot C.“Crochetage” (notch) on R wave in inferior limb leads: a new independent electrocardiographic sign of atrial septal defect. J Am Coll Cardiol. 1996;27:877–882.

[3] McNamara DA, Wu RC. Not Just Another Notch. Circulation. 2016 Oct 4;134(14):1054-1056.

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