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右美托咪定的小儿临床应用进展

2018-06-19 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:王配配,董英伟,哈尔滨医科大学附属第一医院麻醉科

 

右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂。它具有良好的镇静、镇痛、抑制交感神经活性、维持血流动力学稳定和抗焦虑等作用,且对呼吸的抑制较轻微。DEX与阿片类药物有协同作用,其能使阿片类药物更好地发挥镇痛、镇静作用,降低应激反应和维持血流动力学稳定,减少阿片类药物的用量和并发症的发生,使手术和操作取得更满意的效果。此外,由于DEX的半衰期较短,用量少,所以其也适用于重镇监护室使用呼吸机患儿的镇静。

 

小儿在接受检查和操作时,由于不能配合或出现哭闹、抵抗等行为,导致检查和操作很难完成,也有可能导致小儿生理和心理的改变。同时小儿的特殊性,使其对镇静、镇痛的要求较高,所以需要较好地缓解小儿疼痛、焦虑和紧张的情绪,提高治疗的依从性。目前,DEX在小儿领域主要用于术前用药、镇痛作用、苏醒期谵妄躁动、恶心呕吐、抗寒战、神经阻滞、辅助检查和重症监护室镇静等。现就DEX的小儿临床应用进展予以综述。

 

1.术前用药

 

患儿因与父母分离和对陌生环境的恐惧,产生哭闹给麻醉诱导带来不便。如果没有给予药物或其他操作,迫使患儿与父母分离,不仅会使其哭闹加剧、对手术室陌生环境的恐惧、焦虑加深,还会延长麻醉诱导时间和增加麻醉药物的用量,从而增加麻醉医师的工作量,同时还可能影响患儿术后的精神运动和意识状态,甚至可能影响其心理发育。因此,适度术前镇静不仅可以使患儿与父母分离时更安静、配合,还可以缓解患儿焦虑和对手术室陌生环境的恐惧。DEX具有镇静的作用,与咪达唑仑和地西泮均是广泛应用于小儿镇静的药物。DEX以滴鼻和口服的形式给药,既可以缓解患儿在静脉注射和肌内注射时的紧张、焦虑情绪,又能减轻患儿哭闹引起的腹胀、屏气等不良反应。

 

DEX静脉注射和滴鼻的起效时间分别为15~20min和30~45min。有文献报道,与诱导前30min口服0.5mg/kg的咪达唑仑相比,诱导前60min滴鼻1.0μg/kg的DEX可以降低患儿与父母分离时的焦虑评分,同时也能降低术后前2h的疼痛评分。虽然DEX和咪达唑仑滴鼻均有抗焦虑的作用,但咪达唑仑滴鼻会有令人不愉快的灼烧感,且在面罩接受率方面更有优势,其缺点为需要增加术后镇痛。

 

DEX1.0~2.0μg/kg滴鼻可以减少插管反应,同时术前DEX滴鼻可以降低插入气管导管或喉罩时的七氟烷最低肺泡有效浓度,减少麻醉药物的用量以保证手术更高效、顺利地完成。Sheta等对3~6岁患儿术前分别经鼻滴入1.0μg/kg的DEX与0.2mg/kg的咪达唑仑,结果发现DEX能产生明显的镇静作用,且在与父母分离和麻醉诱导时满意度较高。Li等对279例3岁以下患儿分别使用喷雾器和滴液方式滴鼻DEX进行比较,结果显示两者的效果相同。而与静脉注射咪达唑仑和氯胺酮相比,DEX滴鼻的缺点是起效时间较慢。

 

2.围术期应用

 

2.1镇痛作用

 

DEX的镇痛机制是作用于中枢和脊髓后角的α2受体,使中枢神经元超极化抑制疼痛的传导和减少早期痛觉物质(P物质和谷氨酸盐)的释放。研究表明,围术期使用DEX的患儿可以取得较为满意的效果。Tong等的Meta分析表明,与单纯局部麻醉药进行骶尾部局部麻醉相比,1.0μg/kg或2.0μg/kg的DEX与局部麻醉药物联合可明显延长麻醉作用时间,且不会增加其他不良反应的发生。同时他们对170例术后患儿进行观察发现,与单纯局部麻醉药相比,1.0μg/kgDEX联合局部麻醉药能明显延长镇痛时间。有学者对DEX和芬太尼在小儿骨科麻醉术后硬膜外镇痛中的效果进行了研究,在手术结束前30min通过硬膜外导管给予0.2mL/kg的0.2%罗哌卡因和1.0μg/kg的芬太尼或者1.0μg/kg的DEX,之后硬膜外连续泵注0.15%罗哌卡因[0.15mL/(kg·h)]48h,结果发现术后前6hDEX组的罗哌卡因用量较芬太尼组少,6h后两组的罗哌卡因用量差异无统计学意义,且术后镇痛评分差异无统计学意义。

 

Surana等对行腭裂手术患儿分别给予0.05mg/kg的咪达唑仑和DEX负荷剂量1.0μg/kg、维持剂量为0.5μg/(kg·h),结果发现术中DEX组的心率降低了16%,而咪达唑仑组升高20%,两组术中芬太尼和七氟烷的用量分别降低了43%和30%,DEX组的疼痛评分较低,且术后第一次补充镇痛药物的时间较长,表明DEX组的手术满意度较高。

 

2.2苏醒期谵妄

 

苏醒期谵妄定义为全身麻醉苏醒期的认知障碍导致幻觉妄想和意识混乱、坐立不安、不自主运动和在床上极端挣扎。苏醒期谵妄与多种因素有关,包括术前的焦虑和恐惧、与父母分离、麻醉药物(七氟烷和地氟烷较常见)的使用、疼痛和学龄前儿童等。接受全身麻醉手术的患儿发生苏醒期谵妄的概率为12%~18%,其中七氟烷麻醉引起谵妄、躁动的概率为10%~80%。苏醒期谵妄会使孩子无法识别自己的父母、周围环境和(或)其他熟悉事物。其发生通常是暂时的,但苏醒期谵妄增加了造成自身伤害的风险和延迟了出院时间,增加了额外的护理和医疗费用。

 

DEX能产生类似正常睡眠的镇静、催眠作用,在镇静过程中容易被唤醒,而不是像苯二氮卓类药物产生的浑浊意识状态。Ali和Abdellatif发现,扁桃体和腺样体切除术完成前5min给予0.3μg/kg DEX较1.0mg/kg丙泊酚在减少苏醒期谵妄的发生上更有效。Ibacache等对用七氟烷和二氧化氮麻醉的下腹部手术患儿于麻醉诱导后给予单次剂量的DEX0.15或0.3μg/kg,结果发现DEX组患儿术后躁动的发生率均低于对照组。Bong等对全身麻醉下行磁共振成像检查的患儿进行了研究,分别给予0.3μg/kg的DEX1.0mg/kg的丙泊酚和安慰剂,结果发现在减少术后谵妄的发生方面三组差异无统计学意义,但是DEX延长了苏醒时间,减少了苏醒期谵妄躁动的发生。

 

2.3恶心呕吐

 

术后恶心呕吐是小儿全身麻醉较常见的并发症。文献报道,小儿术后恶心呕吐的发生率是成人的2倍,特别是年龄>3岁的小儿。恶心呕吐可引起切口裂开、出血、水电解质紊乱和出院时间延长等,这与年龄、手术类型(斜视、扁桃体切除术等)、围术期阿片类药物的使用等有关。据文献报道,DEX是术后恶心呕吐的保护因素。由于DEX的应用可以减少围术期阿片类药物的用量,所以它可以降低阿片类药物引起恶心呕吐的风险,这进一步支持其成为小儿全身麻醉的辅助药物。Chen等对进行斜视矫正的患儿于全身麻醉诱导后10min内静脉输注DEX1.0μg/kg,术中的维持剂量为1.0μg/(kg·h),到手术结束时停止,结果发现DEX组术后呕吐的发生率较安慰剂组低。

 

Gupta等对脊柱裂患儿于插管后10min内静脉输注DEX1.0μg/kg和维持剂量为0.5μg/(kg·h),结果显示与安慰剂组相比,DEX组恶心呕吐的发生率降低。此外,DEX已成功应用于小儿周期性呕吐综合征的治疗,但其机制尚不清楚。

 

2.4抗寒战

 

寒战是身体通过收缩外周血管和骨骼肌引起的不自主收缩,以维持体温的生理反应。虽然寒战可以减少热量的损失,但其会增加患者的氧耗,二氧化碳的产生,能量的消耗,在全身麻醉后,特别是对心肺储备功能较差的患者恢复过程中可能会产生严重的不良反应。术后寒战经常引起不适的感觉,同时并发心动过速、高血压、心肌缺血等并发症,甚至导致严重的后果。寒战的防治在增加小儿术后的满意度和减少寒战相关并发症的产生方面是必要的。DEX抗寒战的机制主要通过作用于下丘脑的α2b受体,抑制神经元的活动,降低中枢神经的敏感性,从而减少血管收缩和提高寒战阈值。

 

Liu等进行的Meta分析表明,DEX的临床常用剂量(1.0μg/kg)可以有效预防寒战的发生,而0.5μg/kg的DEX也可产生相同的作用。Sheta等对进行牙齿治疗患儿分别于术前45min给予1.0μg/kg的DEX和0.2mg/kg的咪达唑仑,结果发现DEX组的术后寒战发生率明显低于咪达唑仑组。虽然Gupta等的研究不足以证明DEX可以明显减少术后寒战发生,但他们发现术后寒战发生率有降低的趋势。

 

3.神经阻滞

 

DEX用于神经阻滞可以间接影响局部麻醉药的作用或直接与局部麻醉药混合使用。在成人试验中,DEX与局部麻醉药联合使用可以延长神经阻滞的时间。但DEX应用于儿科神经阻滞的研究较少,且其在小儿应用中的效果报道也较少。Fritsch等对在全身麻醉下进行肩部手术的患儿分别给予0.5%罗哌卡因12mL和0.5%罗哌卡因12mL添加150μg的DEX,结果发现神经阻滞的持续时间DEX组为18h、罗哌卡因组为14h,同时DEX降低了术后14h的疼痛评分、缩短了运动和感觉的阻滞时间,延长了局部麻醉药起效时间。Lundblad等对DEX作为辅助用药联合局部麻醉药应用于小儿外周神经阻滞进行的Meta分析显示,DEX延长了阻滞时间和减少了术后第一个24h镇痛药物用量,但没有发现DEX应用于小儿外周神经阻滞的主要不良反应,这为DEX进一步应用于外周神经阻滞提供了支持。

 

Lundblad等对1~8岁择期行疝气修补术的患儿进行研究,全身麻醉诱导插管后,于髂腹下/髂腹股沟分别用0.2%罗哌卡因0.2mL/kg和DEX0.3μg/kg进行神经阻滞,结果发现DEX组的患儿术后疼痛程度评分低,术后谵妄发生少。

 

4.辅助检查

 

小儿在进行检查和操作时可能会出现哭闹、抵抗等行为,因此需要麻醉医师帮助操作医师以保证操作顺利完成。在进行短小手术和操作前给予镇静药物,能减轻患儿的焦虑、恐惧,使其顺利离开操作室,并允许进行静脉滴注穿刺。由于短小手术对镇静要求较高,对麻醉医师是一项挑战,不仅需要患儿配合和镇静,还要保证患儿的安全和苏醒迅速,以使操作顺利进行。

 

DEX有较好的镇静作用,且其对呼吸抑制较少,所以还可以使患儿迅速苏醒。Cao等对140例行眼科检查的小儿分别滴鼻给予2.0μg/kgDEX和口服80mg/kg的水合氯醛,结果发现在镇静条件下DEX组成功完成检查的概率明显高于水合氯醛组(85.9%比64.3%),且DEX组的检查完成质量较水合氯醛组高。Koroglu等对进行磁共振成像检查的小儿分别给予DEX或咪达唑仑,结果发现DEX组追加药物的量较少、镇静深度较好,而平均动脉压、心率、血氧与咪达唑仑组相比差异无统计学意义。可见,在改善患儿预后方面,DEX起到了不可或缺的作用。然而,Fang等的Meta分析表明,对进行磁共振成像检查的小儿分别给予DEX与丙泊酚,DEX明显延长了术后苏醒时间和增加了术后谵妄躁动评分,但在镇静时间上两者差异无统计学意义。

 

5.儿科重症监护室

 

大多数儿科重症监护室(pediatric intensive care unit,PICU)的重症患儿机械通气时需要镇静和镇痛药物来维持舒适度和降低应激反应。PICU的患儿镇痛药物和镇静药物联合治疗通常可以优化治疗。镇静药物不仅可以降低应激反应,减少心脏、呼吸和神经系统不稳定期新陈代谢的需求,还可以使患儿更好地耐受气管导管,减少苏醒期拔管产生的躁动。持续输注吗啡,低剂量时镇痛和高剂量时镇静,但其镇静特性是PICU首选的阿片类药物。然而,阿片类药物有耐受性、依赖性和其他不良反应。

 

此外,咪达唑仑也被认为是在PICU有效的镇静药物。但咪达唑仑也有耐受性、依赖性和呼吸抑制的作用,同时还有潜在的心血管抑制作用。DEX因其镇静、催眠、镇痛和降低应激反应的作用,使用显著增加,是PICU在镇静方面可替代苯二氮卓类的药物。DEX用于成人的长期镇静研究发现,DEX可以缩短机械通气和PICU的停留时间,但关于其在儿科的研究较少。Prasad等对心脏外科手术后在重症监护室的小儿分别持续输注芬太尼1.0μg/(kg·h)与DEX0.5μg/(kg·h)联合0.5μg/kg芬太尼单次给药,由于DEX对呼吸作用的影响轻微,所以拔管时间明显短于芬太尼组,且镇痛与镇静效果也较芬太尼组好。

 

Aydogan等对脊柱侧弯小儿术后分别给予DEX0.4μg/(kg·h)和咪达唑仑0.1mg/(kg·h),结果发现与咪达唑仑组相比,DEX组的镇痛、镇静评分和谵妄发生率降低,同时也减少了芬太尼的用量。

 

6.小结

 

DEX因其镇静、催眠、镇痛、抑制交感神经的活性、减轻炎症反应和维持血流动力学稳定的作用而广泛应用于小儿围术期。DEX的给药方式多样,包括静脉注射、肌内注射、口服和滴鼻等,其中滴鼻和口服对小儿的创伤较小,小儿配合度较高。且术中应用DEX可以减少阿片类药物和镇静药的用量,维持血流动力学的稳定,减少术后并发症(谵妄躁动、恶心呕吐、寒战等)的发生。同时,DEX的不良反应较少,包括口干、心动过缓、高血压、低血压等。然而,DEX在临床应用于小儿的经验尚少,其有效性和安全性有待进一步研究。

 

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