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心血管疾病与牙周炎关系的研究进展

2018-07-02 11:26 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:肖述铜,应城市中医医院心血管内科;徐凡,黄卫东,孝感市中心医院口腔科

 

心血管疾病是一组疾病的统称,包括冠心病、脑血管疾病,深静脉血栓等,其病理基础是血管粥样硬化,主要特点是形成血管内膜血栓及血管内膜中层的退化。现代医学倾向认为血管粥样硬化本质上是一种慢性炎症增生性疾病。

 

近年来,大量研究表明炎症介质和细菌介质在心血管疾病的发生与发展中起重要作用。牙周炎是一类由菌斑微生物介导的慢性炎症性疾病,主要破坏牙周组织,导致牙槽骨吸收、甚至牙脱落等一系列症状。目前认为,牙周炎对机体损害主要源于牙周组织对外来病菌及其产物的免疫反应。心血管疾病目前被认为是人类健康的头号杀手。近年来,牙周炎作为心血管疾病的危险因素被广泛报道。本文就心血管疾病和牙周炎的相关性进行一综述。

 

1.心血管与牙周炎的流行病学统计

 

Mattila等一项研究报告证实牙周炎与急性心肌梗死存在相关性,其存在会增加发生急性心肌梗死的风险。Desvarieu等在2003年的流行病学报告中指出,患者的牙周情况越差,冠状动脉斑块的检出率越高。国内张源明等在类似的研究中同样发现有心血管疾病的患者牙周炎的患病率明显高于无心血管疾病者,牙周炎可能是心血管疾病的危险因数。

 

尽管上述国内外报道证实了牙周炎和心血管疾病的存在某种关联性,但是,对于其具体作用机制目前尚未完全阐明。目前认为牙周炎作为一种慢性局部性的炎症,能在局部产生免疫反应,其免疫反应产物可以穿透牙龈组织进入血液循环,进而影响全身系统。全身炎症反应可造成高血凝,增加血管内血栓发生的几率,同时还可引起脂蛋白结构发生改变,导致低密度脂蛋白转运胆固醇、抗动脉粥样硬化能力的下降。

 

2.炎症介质

 

炎性介质如C反应蛋白、TNF-α和IL-6在局部和全身性炎症中均扮演重要角色,牙周炎及心血管疾病的发生发展中往往可以看到炎性介质的高表达,导致低密度脂蛋白发生改变,从而启动一系列细胞内反应。因此,对于炎性介质的研究成为认识牙周炎及心血管疾病关系的桥梁。在最新的研究中表明,牙周炎患者伴发心血管疾病的几率远高于非牙周炎患者。

 

2.1C反应蛋白(C reactive protein,CRP)

 

CRP主要在肝脏内合成,是最早发现的急性期反应物,血管内皮细胞及肺泡吞噬细胞亦可诱导合成CPR,在此诱导过程中IL-6起主要作用,同时其他炎症介质如IL-1、TNF-α等可与IL-6协同上调CPR的表达。生理条件下,CRP在体内合成速率较低,健康个体CRP浓度在24h内无显著性差异,一般处于2mg/L以下。

 

当机体在急性期反应时,血清中CRP在细胞因子诱导下浓度急剧上升,甚至是生理浓度的1000倍。CRP主要的生物学效应是识别和清除病原体及宿主的组织损伤坏死细胞。因此,通过测定CRP浓度,可判定机体急性期反应的严重程度。CPR不仅是急性期反应的标志物,同时直接参与了急性期反应的整个过程,其可与粘附因子、趋化因子、低密度脂蛋白等产生协同作用。CRP可与低密度脂蛋白选择性结合,促使泡沫细胞形成这种生理作用方式可直接损伤血管,造成动脉粥样硬化。

 

现有流行病学调查表明,血清中CPR表达的高低与心血管疾病的发病率呈明显相关性,CPR表达水平越高,未来发生心血管疾病的可能性也就越大,这也提示控制血清中CRP水平有助于降低心血管疾病的发生率。CRP与牙周炎的关系紧密,在不同程度的牙周炎患者中均可检测出CRP表达,而且随着牙周炎病损程度加重,其检出率也愈高,有文献报道高达90%的急性牙槽脓肿患者中可检测出CRP表达。CRP表达与牙周炎病损程度的正相关性提示,控制牙周炎的发生与发展,有助于降低CRP的表达,进而控制心血管疾病的发生与发展。

 

2.2肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α

 

TNF-α是一种主要的致炎因子,在机体的炎症反应中起关键角色。其直接损伤血管内皮细胞及通过细胞毒作用破坏血管内皮细胞的结构完整性,诱发心血管疾病。同时TNF-α还可与IL-1相互促进,IL-1是炎症反应的核心细胞因子,可参与血管平滑肌细胞的调控,其大量分泌可促使血管管壁增厚,导致外周血循环阻力增加,诱发高血压。

 

2.3IL-6

 

IL-6与CRP密切相关,也可作为反映炎症预后的指标。IL-6是一种多效能细胞因子,在人类生理活动中起不同效应。IL-6在心血管疾病中的作用机制与IL-1类似,可增加外周血管循环阻力,刺激其他炎性细胞因子的合成,不同的是其同时还可诱导中性粒细胞在毛细血管中聚集,从而加重心血管疾病的发展。有流行病学调查表明其血浆中浓度与血压高低呈正相关性。

 

3.细菌介质

 

牙周袋内的细菌可通过刷牙、咀嚼等方式穿透牙龈组织。牙周病中常见菌包括牙龈卟啉单胞菌,伴放线放线杆菌等。细菌介质可进入血液循环,并在附着于血管内膜上,Ishihara等在20%的冠心病患者的冠状动脉斑块中检测可检测到牙龈卟啉单胞菌及伴放线放线菌的存在。同时在对冠心病患者与健康组的对照研究中表明,冠心病患者的牙周炎病变程度明显高于健康组,Zaremba等对冠心病合并牙周炎患者进行细菌测定时发现,在冠状血管中可检测出牙周炎的常见病原菌如牙龈卟啉单胞菌和螺旋杆菌两种。以上研究表明,细菌介质同样是诱发牙周炎及心血管疾病的共同危险因素。因此,对牙周炎内细菌介质的研究有可能为未来心血管疾病药物的开发提供一种新思路。

 

3.1牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis,P.g)

 

牙龈卟啉单胞菌可诱导血小板聚集,是形成动脉粥样硬化斑块形成的密切牙周致病菌。动脉粥样硬化患者斑块中可同时检测出P.g的存在,且在进一步的研究中表明,牙龈中P.g的含量越高,心血管疾病的发病率也就越大,在动物实验中,用P.g刺激大鼠生长,其动脉硬化的速率明显高于正常大鼠。P.g的作用机制可能是通过黏附进而破坏血管内上皮细胞的完整性,从而引发血管粥样硬化,同时P.g还可激活凝血因子促进血栓形成,以及促进低密度脂蛋白的吞噬,导致泡沫细胞的产生,而泡沫细胞与血管粥样硬化呈正相关性。

 

3.2伴放线放线杆菌(Aggregatibacter actinomycetemcomitans,Aa)

 

伴放线放线杆菌与牙周炎关系密切,被认为是侵袭性牙周炎的主要细菌介质,有学者通过PCR法在牙周炎患者的颈动脉粥样硬化斑块中检测出Aa存在,认为牙周炎与心血管疾病密切相关,类似的研究包括对急性心梗患者龈下菌斑的检测,发现Aa检出率明显高于对照组无急性心梗患者。Aa的作用机制可能是在进入血液循环后在动脉壁受损处聚集,产生炎症反应,进而诱发动脉斑块的破裂和血栓的形成。但也有学者通过对龈下菌斑和颈动脉粥样硬化斑块的DNA鉴定中发现,存在于牙周炎的AaDNA与存在于颈动脉粥样硬化斑块中的AaDNA并不相同,认为牙周炎与心血管疾病并无关系。在动物实验中发现Aa并不能直接诱发血栓形成。

 

4.牙周治疗与心血管疾病

 

牙周治疗可以减少局部炎症反应,从而降低进入全身循环的炎症因子,进而改善血管内皮功能。有研究通过测量牙周治疗前后患者肱动脉血管内皮直径的变化,表明牙周治疗可明显改善患者肱动脉的血管内皮直径。这种变化可能是由于牙周治疗可降低患者炎症标记物如CRP及血脂含量。Gupta等发现经牙周非手术治疗1~6个月后,血管粥样硬化性心脏病患者心血管相关生化指标下降。Pussinen等研究发现经过规范的牙周治疗后,血清高密度脂蛋白转运胆固醇能力明显提升,血清中胆固醇含量提高了10.7%,类似研究发现,1~3月牙周非手术治疗可降低全身炎症标记物水平。

 

但最新的研究也有不同的报道,在经过规范的牙周治疗6个月后,患者动脉斑块硬度并无明显改善。然而以上研究均是短期观察,其长期疗效还有待进一步证实。

 

5.共同危险因素

 

5.1吸烟

 

吸烟、年龄因素是牙周炎和心血管疾病共同的危险因素,在回顾性研究中可发现在吸烟患者中,牙周炎和心血管疾病发病率均较高,同时在年龄>60岁的牙周炎患者中,心血管疾病的发病率明显高于年龄<60岁的患者。吸烟与不吸烟者,心血管疾病的发病率要高2~6倍,且与吸烟量成正比。其中被动吸烟也是危险因素,而且,吸烟的年龄越小,心血管的发病率也越高。

 

5.2肥胖

 

肥胖主要通过氧化产物的增加及炎症因子介质的提高来参与牙周炎及心血管疾病的发生发展。在肥胖患者中,机体耗氧量较正常组多,通过线粒体产生大量的活性氧,同时,脂肪细胞因子如瘦素等也可促进单核细胞及巨噬细胞也可产生大量的活性氧。当活性氧含量超过机体清除能力时即可导致蛋白氧化应激反应。活性氧可通过激活破骨细胞导致牙周组织破坏,而氧化应激反应则与心血管疾病的发生发展息息相关。动物实验表明,肥胖伴牙周炎大鼠的牙周组织炎症反应明显较单纯牙周炎大鼠为重,其牙槽骨的吸收也更为严重。

 

在对人类的流行病学研究中也得出类似的观点,肥胖患者中牙周炎的发病率明显高于正常组,同时肥胖患者的牙周炎病损程度也较单纯牙周炎患者严重。在更进一步的研究重还发现,体重增加越快,牙周炎的进展越明显。

 

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