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患者女,62岁,发热伴腹痛3周,为何?

2018-07-03 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

患者,女性,62岁,因“发热伴腹痛3周”入院,患者三周前无明显诱因下出现全腹部绞痛,持续性,较剧烈,伴有发热最高体温41℃。当地医院就诊后发热腹痛无好转。


因患者有布加式综合征,7年前曾行肝静脉支架置入术,当地医院建议她去放支架的医院检查支架情况。患者又就诊于当年行支架手术的某三级医院,行腹部CT结果显示:肝静脉术后改变,肝硬化改变,脾肿大,侧支循环行成,L3-4水平椎旁静脉内血栓行程,盆腔及左侧腹股沟淋巴结稍大,因持续高热外院行血培养查到过大肠埃希菌,根据药敏行美罗培南治疗。


外院检查


血常规:WBC 2.8*10^9/L

HGB 79g/L

PLT 95*10^9/L

PT 15.9s

PCT 5.85ng/ml(最高18ng/ml)

CRP 61mg/L

生化:总胆红素 29.8umol/L

直接胆红素 20.5umol/L

AKP 138U/L

GGT 119U/L


手术医院考虑此次发热和腹痛与血栓及支架关系不大,建议转上海三级医院进一步诊治。患者又抱着一丝希望来到我们医院。


来院后,仔细询问病史和查体,发现患者腹痛主要是右下腹压痛最明显,但是无肌紧张,无反跳痛,右中腹部也有压痛,余腹部压痛不明显。来院当天体温升到39.8°C。根据患者之前的报告考虑脓毒血症,立即给以泰能抗感染。行上下腹部CT+CTA检查。报告回复:肝硬化,肝中静脉-下腔静脉支架术后,门脉高压,脾大,脾脏低密度灶,双肾多发囊肿。双侧髂动脉硬化,左侧腹股沟多发淋巴结显影。脾动脉增粗迂曲伴多个瘤样突起,门脉高压,门静脉及其属支增粗迂曲,侧枝循环开放,食管胃底静脉、脐静脉、腹壁静脉及腹膜后静脉曲张。右下腹部超声:未见异常。


入院后检查


血常规:WBC 2.78*10^9/L,N 87.4%

HGB 69g/L

PLT 69*10^9/L

血沉 52MM/H

PCT 0.477ng/ml

CRP 54.1mg/L

生化:总胆红素 18.4umol/L

直接胆红素 6.7umol/L

AKP 185U/L

GGT 72.5U/L

ALT 16.1U/L

AST 14.7U/L


患者右下腹痛伴高热,感染性疾病?炎症性肠病?盆腔脏器病变?CT未提示明确感染病灶,阴超也未见异常,考虑到患者右下腹最痛,会不会阑尾炎导致的腹痛发烧,请普外科主任会诊,查体及仔细阅片后觉得阑尾炎依据不足,建议继续泰能抗感染,行肠镜检查观察肠道情况。肠镜检查未发现阑尾及回盲部有异常,余结肠也未见明显异常。


患者仍反复发热,热峰最高接近40°C,腹痛持续不缓解,再次询问病史,患者诉既往左下肢有过皮肤感染病史,消炎后可好转,查体左下肢皮肤大片皮肤脱屑,局部皮损,无红肿溃破,皮温略高,张力不高,血运可。


我院血培养阴性,胸部CT提示:肺气肿,慢性支气管炎,Tspot:阴性。真菌D-葡聚糖:145.2pg/ml。


多学科讨论


患者反复发热腹痛,抗生素泰能效果不明显,考虑多学科MDT讨论。


ICU:再次查血、尿、粪培养及特殊感染检查,考虑有左下肢皮肤感染病史,抗生素使用两周以上真菌试验阳性可尝试多联抗感染治疗,覆盖革兰阳性菌、阴性菌及真菌。


普外科:可联合用药3-5天,若发热腹痛仍不好转,可考虑腹腔镜下探查有无感染灶,患者有腹壁静脉曲张,手术中误伤血管出血风险大,需与家属充分沟通,请麻醉科会诊,明确麻醉风险。


血管外科:目前没有血管外科干预指征建议,双下肢有无下肢血栓性疾病。后查双下肢静脉彩超未见明显异常。


综合各科意见,我们选用罗氏芬+替考拉宁+伊曲康唑抗感染治疗。患者体温峰值有所下降,但仍有发热,且腹痛持续存在,仍以右下腹最甚。


患者目前已经发病接近一个月时间,症状完全没有缓解,除了一次血培养阳性,后续所查的各种培养未再有阳性报告,所有检查目前没有能够解释病情的原因。怎么办?后面再从哪里下手?怎么样才能揪处幕后的元凶,一般来说症状最痛的地方最有可能是病变的地方,而且家属也能够理解手术风险,我们决定周四行腹腔镜下探查术。


腹腔探查结果阴性


终于等到了周四,腹腔探查结果也很快出来了,阴性,未发现病灶。唉,又重新回到了起点,还是没有新的线索。但是术后患者单用罗氏芬抗感染体温却恢复了正常,腹痛仍有,再仔细询问腹痛情况,患者诉有时候腰部疼痛伴有右下肢疼痛,患者会不会有腰椎的问题,或者其他软组织感染情况。于是给患者预约了腰椎MRI及PETCT检查。


图1  磁共振结果


图2  PETCT图像


腰椎MRI平扫:腰椎退行性病变,L3/4椎间盘炎伴椎体骨质吸收,椎旁软组织增厚,椎间盘炎或结核所致,双侧腰大肌肌萎缩伴信号异常,L4/5椎间盘突出,终丝脂肪沉积。


PET-CT:L3/4椎间盘肿胀伴邻近椎体骨质破坏,葡萄糖代谢增高,考虑感染性病变可能性大。C4/C5左侧关节突关节葡萄糖代谢轻度增高,考虑退行性变伴炎症,脊柱退行性变,双侧腰大肌稍萎缩。肝硬化,门脉高压伴侧枝循环开放,脾脏增大,脾脏内稍低密度结节,考虑良性可能性大。胆囊炎,双肾多发稍高密度囊肿,腹腔少量积液。大网膜、肠系膜水中。做腹股沟淋巴结稍增大。腹壁及双大腿上段皮下普遍水肿。双肺上叶斑片影,考虑炎症,双肺多发小结节。原来幕后的元凶是腰椎间盘感染,脓毒血症(大肠埃希菌)。患者目前体温平稳一周余,PCT也降至正常范围,考虑血里的细菌已经控制住。


患者家属要求回当地继续观察治疗,拒绝进一步穿刺检查。我们建议患者出院后卧床休息,适当活动四肢。


患者腰椎感染性疾病考虑


化脓性脊柱炎:此类患者多伴有肝硬化、糖尿病、慢性肾功能衰竭的病史,常见的致病菌为金黄色葡萄球菌,也可见其他细菌感染,患者有血培养阳性,抗生素使用一段时间后,症状还是有好转。


腰椎结核:患者没有明确的结核接触史,没有肺部结核的依据,根据影像学腰椎结核也不能除外,虽然Tspot阴性,但由于患者三系降低,外周淋巴细胞计数少,检验科认为不排除假阴性。患者若后续再次发热,结核不能除外。可进行进一步穿刺检查或诊断性抗结核治疗。


患者发热腹痛起病,血培养阳性,感染灶在哪里是一直困惑我们的地方,最初的关注点集中在腹腔,因为病人主诉一直强调右下腹部最痛,其实还是可以考虑周围病变引起的牵涉痛和放射痛。


这病例给予我们的思考


1. 家属的积极配合,患者辗转求医,到我们医院来已经是看病的第三所医院了,很多检查不仅要重复做,而且面临前半病程的检查阴性,治疗效果不好,也一直积极配合医生治疗,使得后续的检查能够得以顺利进行,最终查明原因。在与疾病抗衡的天平中,家属能始终如一和医生站在一个立场无疑增加了对抗疾病的砝码,也使医生在寻求病因的过程中更加的专注和坚持。


2. 最后还是仔细询问病史,仔细查体,不遗漏任何的临床细节,任何细节的刨根追底都可能挖出幕后的元凶。


3. 肝硬化病人的外周血白细胞总数降低,在Tspot的检测中可由于淋巴细胞计数降低引起假阴性。                                                                         

本文作者表示,病人虽然后续回当地治疗,我们还是会跟踪随访的,如果一年后有新的随访结果,我们也会再次追踪报道。


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