| 欢迎来到家庭医生网! 请登录   免费注册
首页 > 保健 > 生理疾病 > 医学课堂 > 纽约时报深度长文:我们的癌症精准医学观念太

纽约时报深度长文:我们的癌症精准医学观念太

2018-07-03 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


编者按:随着基因检测技术的进步,我们可以深入了解癌症基因层面的本质,但随之而来的问题是,我们能否带来新的癌症疗法?最近,《众病之王:癌症传》的作者悉达多•穆克吉(Siddhartha Mukherjee)博士在《纽约时报》上发表了名为“The Search for Cancer Treatment Beyond Mutant-Hunting”的文章,向读者们分享了他关于癌症的最新思考,把基因突变和测序在癌症精准医学中的作用和局限向我们娓娓道来。


几周前,在我去参加癌症和精准医学会议的路上,我想到Saul Steinberg在《纽约客》封面的插图“View From Ninth Avenue”。这幅画描绘了从一个典型的纽约人的眼睛看到的世界地图。我们好像站在纽约第九大道的某个地方,朝水那边望去。第十大道上到处都是行人和车辆。哈德逊河是一个灰蓝色的条带。但是世界上的其他地方都消失了——不相干的,无关紧要的,像芝麻掉在饼上。堪萨斯城、芝加哥、拉斯维加斯和洛杉矶是地平线上的闪光点。有一条水域表示太平洋,还有一些遥远的国家:日本、中国、俄罗斯。整幅画就像是一个自恋和固执己见的笑话:纽约人的世界从纽约开始和结束。


▲View From Ninth Avenue(Photo illustration by Cristiana Couceiro. Source Credit: Michael Bonert, via Wikimedia Commons)


2000年代中期,我有时感觉到,癌症医学好像正在从自己的第九大道观看世界。我们的愿望被基因组学主导——新发现的对细胞基因组进行测序的能力(“基因组”是指存在于生物体或细胞中的全套遗传物质)。当然,癌症一般是由基因突变驱动异常细胞生长而引起(细胞生理学的其他特征,如细胞的代谢和存活也受到影响)。通过鉴定癌细胞中的突变基因,按这个逻辑,我们设计杀死细胞的新方法。因为对于个体患者的突变是独特的——某个女性的乳腺癌可能有12个基因突变,而另一个乳腺癌患者可能是不同的16个基因有突变——我们将“个体化”癌症药物给予患者,从而大大提高了治疗的有效性。


这种想法有令人振奋的记录。在2000年代,一种名为赫赛汀(Herceptin)的药物被证明对乳腺癌患者有效,但前提是癌细胞携带HER-2基因遗传突变。另一种药物格列卫(Gleevec)只有在肿瘤细胞具有BCR-ABL基因突变或c-kit基因突变时才起作用。在我们的许多基因组信徒的头脑中,癌症问题已经变成了一个相当简单,可扩展的算法:找到患者的突变,并将这些突变与药物相匹配。所有其他变量——癌细胞存在的细胞环境,癌症周围的代谢和激素环境,或者是癌细胞周围的人体——可能是不相关的遥远的点:(就像那幅画上的)日本,中国,俄罗斯。


为了实现基因突变指导治疗,研究人员开始了两种试验。第一种被称为“篮子试验(basket trial)”,含有相同突变的不同类型的癌症(例如肺癌,乳腺癌和胃癌)用相同的药物治疗——本质上,是把基因水平上相似的癌症放进同一个“篮子”。与“篮子试验”相反的是“雨伞试验”。一种癌症——例如肺癌或黑色素瘤——根据基因突变分为不同的亚型,并且每种亚型都用不同的靶向药物治疗。在常见的伞(肺癌)下——携带不同基因突变的肿瘤将用完全不同的药物进行治疗。


▲篮子试验和雨伞试验的基本原理(图片来源:NIH)


篮子试验有些效果。2015年发表了一项具有里程碑意义的研究,122名患有几种不同类型癌症(肺癌,结肠癌,甲状腺癌)的患者具有相同的基因突变,因此使用相同的药物vemurafenib治疗。这种药物在某些癌症中起作用——在肺癌中有42%的缓解率——但在其他癌症中根本没有:结直肠癌的缓解率为0%。尽管这个药物靶向的突变在所有人类癌症中相对较罕见,但最近该药的篮子试验已经显示出惊人,甚至持久的缓解率。


雨伞试验呢?结果参差不齐——有些人还令人失望。一项BATTLE-2研究根据基因测序将肺癌患者分成不同的组,每组用四种不同的药物组合进行治疗。该试验希望证实含有K-RAS基因突变的肿瘤患者对一种特定的药物组合特别敏感(在小鼠的临床前数据表明这种组合对患者有效)。但是这项雨伞研究中费力的策略——对肿瘤进行活检,测序,然后将患者按照突变指导治疗——提供了很少治疗方面的新进展。总体上,携带K-RAS基因突变的患者(癌症生长的关键驱动基因)在给予组合药物治疗时没有活得更长。一位专家评论道:“最终,该试验没有确定任何新的有前景的治疗方法。”测序似乎没有使我们的治疗变得更加明智。


这些早期研究的失望加剧了对精准医学的公开批评。也许我们被基因测序技术迷惑——完全看到癌症的遗传本质,难免会生出用靶向药物治本的愿望。来自M.I.T.的癌症生物学家Michael Yaffe博士在《Science Signaling》杂志上写道:“生物医学科学家沉迷于数据,就像酗酒者沉迷于廉价的酒一样。在那个古老的笑话中,醉汉在灯下寻找丢失的钱包,生物医学科学家也倾向于在最亮的测序领域研究——这里可以尽可能快地获得最多数据。像数据瘾君子一样,当真正在临床上有用的信息可能在其他地方时,我们仍然继续关注基因组测序。”

 

这是肿瘤学家和患者现在的愿景,寻找“其他地方”——第九大道以外的世界。癌细胞内的突变当然携带相关生理学信息——其生长倾向、脆弱性、导致致命疾病的可能性,但除了突变之外,还有另一个信息世界。为了在人类宿主体内生长和繁殖,癌细胞必须指派数十甚至数千个非突变基因来达到其目的——将这些基因“开启”和“关闭”,就像病理学指挥官劫持了一艘船,现在他要用所有正常的齿轮和杠杆来开启新的恶意征程。并且癌细胞必须生活在其宿主体内的环境中——逃避免疫系统,占领某些特定组织,转移到非常特殊的部位(在一些癌症中是骨骼而不是肾脏;在一些癌症中是肝脏而不是脾脏)。如果“临床上真正有用的信息”位于这些领域内——在癌细胞笼络的正常基因网络中,在癌细胞与宿主的免疫系统相互作用的机制里,或者在癌细胞生长需要整合的代谢途径中?

 

在今年芝加哥举行的美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上,展示了这个正在改变的、也更加广阔的癌症精准医学的前景。也许本届ASCO会议上汇报的研究中最重要的是一项大规模临床试验,该试验根据癌细胞中基因表达模式(而不是单基因突变)确定了不会从化疗中获益的乳腺癌患者。通过识别携带这些“更安全”的遗传指纹的肿瘤,该研究有望每年使成千上万女性避免有毒、昂贵且无效的化疗。找到不应该被纳入标准化疗篮子的患者的能力,这也必须成为精准癌症治疗最有价值的目标之一。在ASCO上,其他团队展示了新一代药物的效果,这些药物调动人体免疫系统去攻击某些癌症,通过寻找癌细胞上的生物标志物,预测哪些肿瘤可能会有反应(提示:它可能不是单个基因突变)。


关键一点在于,精准医学不仅仅是精准的捕捉基因突变。它可能没那么高技术含量,可能适用于癌症以外的其他疾病。在骨科中,精准医学可能是发现肩部骨折的突变,预测传统肩部手术对这些患者不会成功。它可能会再次用到基因测序——但这次是用基因组合的算法来预测结果(例如,条件A加B,去掉C,会对药物有反应吗?)。或者它可能会完全跳过基因测序:在我的实验室里,一位博士后正在用迷你的“类器官”技术从个体患者身上培养癌细胞——重现活肿瘤的三维细胞结构——并测试数千种药物,在患者用药前找到可能在这些类器官中起作用的药物。


当然,这些方法还必须在随机临床试验中进行测试,以确定它们是否提供益处。它们能否基于合理的成本?这些好处是否会对公共健康产生影响?但是癌症治疗的变革需要时间、耐心和勤勉,以及怀疑主义。通过缩小对精准医学的定义,我们也缩小了为患者提供精准、周到的治疗,或者有时不治疗的雄心。如果再通过这种缩小的狭隘来看待癌症,那将是一种羞耻。


参考资料:

[1] The Search for Cancer Treatment Beyond Mutant-Hunting

上一篇:A 型肉毒毒素注射下面部提升术应用观察
下一篇:没有了

启示:本站所刊部分图文来源于网络,作者姓名及地址不详,请相关作者与本站编辑部联系,以便奉寄稿酬。
投稿、删稿及商务合作,请致电:0791-83888888、qq:2096788888、邮箱:tougao@jthysh.com。

寻医问药,问问邵大夫就知道!(只需注册,10分钟即可回答)



患友交流

13,865篇看病经验

更多>>
小孩5岁了经常不拉大便
2017-07-22 回复() | | 评论
手起倒刺指甲变形是什么原因?宝宝可能是存在缺锌、缺钙的情况,建议及时给宝宝检查一下微量元素看看。在进行微量元素的检查之后,根据情况适当的进行补充,此外出现倒刺时需要注意避免经常的使用手指牵拉,以免造成皮肤的损伤,导致出现炎症感染
2017-07-22 回复(1) | | 评论
包皮过长要怎么办呢?必须要手术吗?包皮过长易引起包皮垢存留,可能引起龟头炎,也是很多妇科疾病的诱发因素之一。包皮过长一般建议手术治疗,包皮环切术操作简单,恢复较快,是常用手术。或者用环切缝合器,手术效果也较好。如果暂时不手术可经常翻开
2017-07-22 回复(1) | | 评论
经常流鼻血是不是上火?根据您所说的情况来看,流鼻血,中医叫鼻衄病,除了因肺火、肝火、胃火上逆引起以外,另外气虚不摄,气不摄血也可能引起此病。建议作一下鼻腔镜、血常规等相关检查排除器质性疾病后经中医师把脉看舌等检查并诊断为气
2017-07-22 回复(1) | | 评论
宝宝吃奶粉大便不成形要怎么办呢?孩子出现的症状可能是患有乳糖不耐症,由于母乳中含得乳糖浓度太高,导致孩子的大便次数多,且不成形等,但孩子的食欲、睡眠、精神等一般情况都好。建议你将孩子的大便或母乳带去医院化验,以确诊。可以给孩子喝低乳
2017-07-22 回复(1) | | 评论
每天早上刷牙的时候都会恶心与呕吐,是什么原因?根据你的描述初步考虑为咽炎的可能性较大,建议注意饮食,禁食辛辣生冷食物。
2017-07-22 回复(1) | | 评论
胃寒能不能吃萝卜、吃了有什么害处吗?吃萝卜可起到一个顺气,健胃,清热解毒的我,日常可用猪排骨,年肉炖萝卜汤喝,不管是白萝卜,还是红萝卜都适合女性多吃,但因为白萝卜属寒凉之物,因此对于有胃寒的女性不要多吃、有胃寒要注意的是平时要注意保暖、
2017-07-22 回复(1) | | 评论
咳嗽时有小便憋不住要怎么办呢?咳嗽小便会夹不住这种情况属于应力性尿失禁,是由于尿道括约肌松弛,当患者咳嗽、大笑、打喷嚏等使腹压突然升高时,尿液可不自主排出,多见于中老年人尿道括约肌退行性变引起,可以进行骨盆底肌肉训练来缓解。另外可
2017-07-22 回复(1) | | 评论
乳房感觉有肿块需要做什么检查呢?你这种情况考虑为乳腺增生的可能,建议你去医院乳腺科做个乳腺B超检查,根据结果再对症治疗。最好是在月经后的3-7天去检查,这样结果更精确点。另外要保持心情愉悦,避免生气发怒。
2017-07-22 回复(1) | | 评论
远视散光弱视按摩有效果吗?远视散光弱视按摩有效果,不过还需要验光配镜的,儿童有视疲劳,不管散光度数大小,都需要散瞳验光,配戴适宜的矫正眼镜。原则上全部散光度数都要矫正。
2017-07-22 回复(1) | | 评论

我来说两句

对《纽约时报深度长文:我们的癌症精准医学观念太》进行评论已有条评论,查看评论

验证码:
看不清?点击更换
点击图片更换
匿名?
 发表评论后需要审核才可显示

权威专家观点

关注家人健康,远离烟草危害

家庭医生报