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重症急性胰腺炎多学科诊治及其中国共识意见解

2018-07-04 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

急性胰腺炎(AP)是常见的临床急症,尤其重症急性胰腺炎(SAP)病情凶险危重,死亡率高,是最值得关注的急危重症。随着近代影像学技术的进步和分期治疗理念的发展,对AP的分级、严重度、并发症定义、预后评估、治疗又有了新的认识,但仍然存在内科、外科、急诊科以及中西医结合专业等的救治理念不统一、相关学科介入时机不明确、并发症处理不完善等问题。为此, 中国医师协会胰腺病学专业委员会组织多学科领域专家,结合国内外最新研究进展,制订了国内首个急性胰腺炎多学科(multiple disciplinary teams, MDT)诊治共识意见(草案),从多学科诊治的角度阐述了AP的诊治过程。


一、统一了急性胰腺炎的分类和诊断体系及其病情评估方法


1. 确定了急性胰腺炎新分类标准


AP的分类是临床诊断和治疗的前提。1992年在美国亚特兰大制定的AP分类及诊断标准对AP预后的评估,尤其对于评估胰腺和胰周液体积聚等方面尚存在较多不完善之处。研究证实,决定AP预后和结局的主要因素是全身炎症反应综合征(SIRS)所致的多器官功能不全或衰竭的严重程度和持续时间。局部并发症常无需特殊处理,可以自行吸收或自愈,因而AP的治疗策略日趋保守,传统外科手术的重要性正逐渐被介入治疗和内镜治疗所取代。正是由于这些重大改变使得重新制定AP,尤其是SAP的诊治指南变得非常重要。中国急性胰腺炎MDT共识意见(草案)采纳了2013年更新制定的美国亚特兰大AP诊断标准,强调根据有无脏器衰竭将AP分为轻症AP(MAP)、中度重症AP(MSAP)和重症AP(SAP)三大类。MAP无器官功能衰竭,也无局部或全身并发症,通常在1~2周内恢复;MSAP有短暂性器官功能衰竭(48 h内可恢复),或有局部或全身并发症,占AP的10%~30%,病死率<5%;SAP有持续性器官功能衰竭(>48 h),可累及一个或多个器官,占AP的5%~10%,病死率高达30%~50%。


值得注意的是,AP的病情发展不是静止的,其病理变化动态发展,因此SAP被定义为持续性或渐进性器官功能衰竭和(或)局部胰腺并发症的存在。这是一个“后验定义”,是在患者康复或死于AP后的应用标准,目的是确保AP研究具有可比性。此外, MSAP可以反映出这一类型AP是由传统的SAP分化而来,更加便于理解。由于MSAP也是“后验定义”,因此发病48 h内评估的MSAP应按SAP治疗。


2. 明确了急性胰腺炎病情严重程度的评估指征


对于如何区分三大类AP,除了是否有局部或全身并发症、是否伴有器官功能衰竭为区分要点外,中国共识还提出以症状和体征、实验室检查、影像学检查和AP严重度评分来区分不同类型的AP。实验室检查强调肝肾功能、血钙以及血清降钙素原(PCT)的作用。影像学检查强调胰腺CT扫描是诊断并判断AP严重程度的首选方法,首次明确了CT检查的时机应在急诊患者就诊后12 h内完成平扫检查;增强CT检查可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围,建议在发病72 h后完成,或发病7~10 d内进行。然而许多病情严重的 AP 患者在初诊时尚未表现出器官功能衰竭和胰腺坏死,从而导致了一些临床治疗措施的延误。如何在患者入院的第一个48 内准确地判断AP患者的严重程度显得尤为重要。胰腺坏死常在入院48 h后才出现,因此早期的腹部CT和磁共振成像(MRI)并不能准确评估AP的严重程度。


近年研究认为,动态监测血清C反应蛋白(CRP)水平、APACHEⅡ评分,以及在足量液体复苏前提下器官功能障碍的时限均有助于评估早期AP的病情严重程度。


(1)动态监测血清CRP水平。入院48 h后血清CRP升高达到或>1500 mg/L时有助于区别是MAP还是SAP,其敏感性、特异性、阳性预测值以及阴性预测值分别为80%、76%、67%和86%。发病后72 h血清CRP>1800 mg/L者,与胰腺坏死相关性的敏感性和特异性均>80%。CRP用于判断AP的严重程度简便易行,其在发病后36~72 h达到高峰,因此血清CRP水平对评估入院时AP的严重程度没有帮助,应在入院后和入院72 h内每日进行评估。


(2)APACHEⅡ评分。APACHEⅡ评分虽然计算复杂,但仍然是目前认为较为可靠的评分标准。多项研究显示,入院后72 h内APACHEⅡ评分≥8分者死亡率达11%~18%,而<8分者的死亡率则<4%,因此应在入院前和入院后72 h内计算APACHEⅡ评分。动态评估APACHEⅡ评分与AP预后密切相关,一般来说,在前48小时内,APACHEⅡ评分增加对SAP的发展有很强的预测作用,而前48 h内APACHEⅡ评分降低则强烈预示MAP。APACHEⅡ评分也有一定的局限性。有研究发现,在发病24 h内的APACHEⅡ评分对SAP的阳性预测值仅为43%,阴性预测值为86%。但APACHEⅡ评分预测SAP死亡率优于Ranson评分等其他评分系统。


(3)持续性SIRS与器官功能衰竭。SAP时激活了细胞因子的级联反应,在临床上表现为SIRS。符合以下2项及以上可以诊断为SIRS:


①心率>90次/min;


②体温>38℃;


③白细胞总数>12×109/L;


④呼吸频率>20次/min或PCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。


若SIRS持续存在将会增加器官功能衰竭的风险。已有的研究证实,持续性SIRS与AP患者的多器官功能障碍综合征(MODS)发生率和死亡率密切相关,可能是AP严重程度的早期指标。目前认为,采用Marshall评分可以较为客观地判别MODS征象,但需要在有足够静脉液体复苏的前提下,器官衰竭的迹象超过48h才能诊断为SAP。


综上所述,若患者APACHEⅡ评分>8分,CRP>1500 mg/L,或在足量液体复苏前提下器官功能障碍>48 h,应该及时转诊,获得更有效的液体复苏以及脏器功能保护。


3. 强调早期识别与处理SAP的MDT理念


SAP的早期识别非常重要,中国共识意见建议尽快完善各项有关实验室检查和胰腺CT平扫,建立多学科协作、会诊和转科机制。SAP一旦延误诊断,将严重影响患者病情和预后,若在疾病早期就发生持续器官衰竭,死亡率可高达50%。SAP诊断明确后则建议立即转入重症监护病房(ICU)或具备ICU条件的单位治疗。在转运过程中应同时进行监护并配备呼吸支持设备,转运时间应控制在3 h之内。收治SAP患者的医院,除常规科室之外,还必须具备 ICU、放射介入和内镜介入等科室,并且强烈建议在医院内组建针对SAP的多学科团队。研究表明,年收治AP病例数越多的医疗机构往往治疗效果越好。


SAP病情变化迅速,常合并严重局部和全身并发症,同时其治疗中的液体管理、中药使用、呼吸循环支持、肾脏替代治疗等需要ICU、消化科、中医科、营养科、心血管内科、呼吸科、肾内科、胆胰外科、超声科及放射影像科等多个科室的的密切配合。MDT有助于准确评估病情,及时有效地由相应专科采取不同的诊疗措施,可以明显降低SAP患者病死率。


二、形成了以非手术治疗为主体的早期治疗体系


MAP因无并发症、病程较短,仅需采取基础治疗(如禁食、抑酸、抑酶等)措施,但针对病因(如胆囊炎、高脂血症)的治疗非常重要,对防止AP复发有积极意义。 对于MSAP,其治疗过程相对复杂,包括维持水和电解质平衡、针对SIRS的治疗、营养支持、肠道功能维护、感染防治等多个方面。 对于SAP,脏器功能的维护和腹腔高压的控制是其不同于MSAP的治疗要点。因此,中国MDT共识的架构是基于三大类AP的临床特点,分别阐述不同AP的治疗要点,形成了以非手术治疗为主体的 AP 早期诊治体系。


1. 早期液体复苏


早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注具有关键性作用,它不仅有助于保护胰腺的灌注,而且可以增加肾脏和心脏的灌注,是 AP早期治疗的基石。已有研究表明,与滞后的液体复苏比较,早期液体复苏有助于使胰腺坏死率、MODS发生率和病死率下降。


国内外共识都认为,SAP 一经诊断应立即开始进行有效液体复苏。早期补液一般方案是:


(1)患者入院12~24 h内大量补液,输注速度为2 ml·kg-1·h-1,一般250~500 ml/h。严重容量不足的患者必要时可静脉加压输注,即在最初的30~45 min内可按20 ml/kg的液体量输注,但快速液体复苏需谨慎进行,以避免过度输液。对于无脱水的患者,应予以严密监控并适当补充液体(130~150 ml/h)。对伴有心衰竭、肾衰竭等并发症的患者应仔细评估循环容量后再决定补液速度。


(2)最佳的液体组合可按晶体液∶胶体液=3∶1的比例给予,乳酸林格液复苏效果优于生理盐水,可减少SIRS 的发生率。


(3)液体复苏应采取目标导向性策略,避免过度的液体复苏,否则可能加重组织水肿并影响脏器功能。早期液体复苏的目标是尿量>0.5~1 ml·kg-1·h-1、平均动脉压>65 mmHg、BUN<7.14 mmol/L(如果BUN>7.14 mmol/L,在24 h内下降至少1.79 mmol/L)、血细胞比容在35%~44%之间。入院后24~48 h内应每隔8~12 h评估液体需求。当患者的平均动脉压≥65 mmHg或者每小时尿量≥0.5ml/kg时建议减慢补液速度或者终止快速补液。


2. 脏器功能的支持


由于SAP患者合并多器官功能障碍,因此在入院的48 h~7 d内需要对发生衰竭的器官予以支持。肺脏、心血管和肾脏功能是SAP患者最易受累的器官,也是治疗的重点,特别应该进行MDT合作协作救治。转入ICU进行治疗的指征是:


(1)持续性呼吸困难或心动过速者;


(2)入院6~8 h内对初始复苏无应答的呼吸衰竭或低血压者;


(3)呼吸衰竭需要机械通气者;


(4)肾功能不全需要透析者。 


SAP发生急性肺损伤时可给予鼻导管或面罩吸氧,维持氧饱和度在95%以上,要动态监测患者血气分析结果。当进展至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时可予以有创机械通气。当患者病情好转时尽早脱机,避免出现呼吸机相关性肺炎、气压伤等呼吸机相关并发症。持续性肾脏替代疗法(CRRT)的指征是SAP伴急性肾功能衰竭,或经积极液体复苏后持续12 h以上尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1。可根据病情选用合适的血液净化方式。对于初期已给予足够液体但循环仍不稳定并伴有无尿或者并发腹腔间隔室综合征的重症患者可采取持续血液滤过或血液透析滤过。对于过度输液、合并肾和肺严重并发症以及CT可见腹部多处积液的AP患者建议持续监测其腹腔压力(IAP)。当IAP持续或反复>12 mmHg时建议采取非手术治疗(胃肠减压、腹内减压、改善腹壁的顺应性、适量的补液以及控制循环容量),目标是将IAP控制在15 mmHg以下。对于IAP>20 mmHg且非手术治疗无效的患者,如同时存在器官功能障碍和衰竭风险,建议采用手术减压。


3. 倡导早期肠内营养的观念


肠内营养是SAP患者营养支持的首选。肠内营养不仅能够降低胰腺和胰腺外感染性并发症的发生率,而且还可以降低MODS发生率、外科干预率和病死率,因此,除非肠内营养不能耐受,否则应避免使用肠外营养。只要患者的血流动力学稳定,肠内营养应尽早开展。入院24~48 h内开始肠内营养不仅优于肠外营养,而且优于48 h后开展肠内营养。目前认为,采用鼻胃管和鼻空肠管两种途径在病死率、气管误吸、腹泻、加重腹痛和满足能量需求等方面差异均无统计学意义。鼻胃管途径的优点是简便和便宜。使用要素配方或者整蛋白配方的耐受性皆可,且效果相当。而包括精氨酸、谷胱甘肽、核苷酸以及鱼油等免疫增强成分的配方,虽然近年备受关注,但效果尚未能得到证实。


三、明确了重症胰腺炎胰周积液的新分类及其处理策略


SAP患者易出现胰腺液体积聚(pancreatic fluid collections, PFCs)局部并发症。2012年亚特兰大分类将病程4周内PFCs区分为急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)和急性坏死性液体积聚(acute necrotic collection,ANC)。病程4周后的APFC一旦形成囊壁包裹即为胰腺假性囊肿,ANC被囊壁包裹成为包裹性坏死(walled off necroses,WON)。胰腺液体积聚易发生胰腺坏死和(或)继发感染,是SAP后期死亡的主要原因。


1. 假性囊肿或包裹性坏死的区分


在增强CT图像上,假性囊肿或WON都有明确的囊壁完全包裹,胰腺假性囊肿表现为边界清楚的圆形或椭圆形密度均匀的液体,无非液体成分;而WON则伴有大小不等的囊腔形成和不均匀的液体、非液体密度影(有部分可变为均匀的)。目前认为,一旦包裹性液体积聚内含有固体的坏死组织就应诊断为WON,而不应诊断为假性囊肿。因此按照这一定义诊断,假性囊肿的诊断应十分少见。


2. 胰腺坏死感染的诊断


中国AP的MDT诊治共识意见(草案)提出,一旦MSAP患者出现持续高热(体温>38.5℃)、血白细胞计数显著升高等迹象,应高度怀疑血源性感染或胰周感染合并的脓毒血症,可通过静脉血培养、血清PCT或G试验检测、CT提示胰周气泡征等证实。目前认为,CT扫描发现气泡征是诊断胰腺坏死感染的标准;穿刺术(FNA)应该选择地用于抗生素治疗无效或难以确定感染的临床和(或)影像学特征时。


3. 重症胰腺炎抗生素使用指征


SAP患者后期死亡的主要原因是胰腺和胰腺周围组织感染引起的MODS,因此感染是直接影响SAP治愈率的主要因素之一,但是否应常规予以预防性抗生素存在争论。已有的荟萃分析结果表明,预防性使用抗生素并不能降低胰外感染的发生率和患者的病死率。过度使用抗生素还有可能增加抗生素相关性腹泻和难辨梭状芽孢杆菌肠炎的风险。但对于胰腺坏死范围>50%的患者,鉴于其较高的感染风险,可以考虑根据患者的具体情况预防性使用抗生素。


2013 ACG提出了AP患者应用抗生素的指征:


(1)有证据表明存在胰腺或胰腺外的感染;


(2)对于怀疑存在感染性坏死的AP患者,可在CT引导下行细针穿刺(CTFNA)进行细菌染色加培养,或在获取必要的感染物培养后,依据药敏结果使用抗生素;


(3)在等待培养结果的同时,可谨慎使用抗生素,若培养结果为阴性则及时停药。


我国AP的MDT共识意见则提出,抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略,选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主及脂溶性强的药物。推荐方案为碳青霉烯类、青霉素+β内酰胺酶抑制剂、第三代头孢菌素+β内酰胺酶抑制剂+ 抗厌氧菌药物和喹诺酮类。针对耐药菌感染可选用万古霉素(替考拉宁)、利奈唑胺、替加环素等药物。疗程为7~14 d,特殊情况下可延长应用时间。


4. 急性胰腺炎胰腺周围积液干预治疗的指征与程序


目前认为,大多数APFC会自行吸收,APFC和假性囊肿仅在感染或有梗阻症状时才考虑穿刺引流,最佳的微创治疗途径是经皮穿刺引流。无菌性坏死型胰腺炎或WON则须依据临床症状综合判断是否干预。


绝大多数无菌性坏死型胰腺炎可以经非手术治疗好转,甚至感染性胰腺坏死的患者,只要临床平稳也可以无需干预。在等待胰腺坏死向WON演化的过程中最常需要干预的情况就是在足够的内科治疗下仍持续或出现新发的器官功能衰竭。相对少见的干预指征包括胃出口或十二指肠的梗阻以及胆道梗阻。干预治疗应尽可能延迟至起病4周以后, 采取包括经皮或经胃穿刺引流,必要时行微创入路的坏死组织清除术的升阶梯策略。


胰腺炎WON干预的指征包括感染、经非手术治疗病情仍继续恶化、胃肠道梗阻或胆道梗阻以及肿块效应所致的持续疼痛。干预治疗的方法首选内镜下经胃壁引流或CT引导下经皮穿刺引流(PCD)。内镜下经胃壁最好同时采用支架支撑。PCD的关键在于入路选择。腹膜后入路是优选入路,应避开肠管和血管。应选择12~24号的大导管引流,通常需要放置2个或以上的导管以便于冲洗引流。腹膜后入路形成的窦道还可以作为后期胰腺坏死组织清除术的通路。如果以上方法仍达不到效果可考虑手术。


综上,我国制定的急性胰腺炎MDT共识意见(草案)经过2年的不断实践与认识,更加强化了AP多学科诊治的重要性和复杂性,与当前国际上的重要指南保持一致,但在具体处理方法上又具有我国的特色,对进一步推动提高我国AP的诊治水平将发挥积极作用。


作者:许建明  安徽医科大学附属第一医院   

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