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实用∣宫颈癌诊断与治疗指南

2018-07-05 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


宫颈癌是女性恶性肿瘤发病率排名第二的肿瘤,根据世界卫生组织(WHO)的数据, 每年有新增病例 53 万,约 25万女性死于宫颈癌,其中发展中国家占全球的80%。西方发达国家由于宫颈癌筛查的普及,宫颈癌发病率正缓慢下降。在中国,每年新增宫颈癌病例约14万,死亡约3.7万。


一、临床分期


宫颈癌分期一般采用国际统一标准,FIGO 分期,见下表。

 


分期前检查


治疗前应全面检查及评估患者病情及身体状态,避免遗漏转移病灶,以下检查应作为常规检查:1)宫颈活检;2)妇科检查是临床分期的主要依据;3)分期为ⅡB期以上或有相关的临床症状或必要时, 需进行膀胱镜等检查;4) 血鳞状上皮细胞癌抗原SCC、CA125检查;5)上下腹、盆腔超声和胸片、心电图、盆腔及上下腹MRI或CT,建议ⅠB1 期以上进行PET-CT 检查;6)宫颈HPV定性或定量检测;7)可检测相关肿瘤基因。


手术分期


对于ⅠB2、ⅡA2~ⅣA期的患者可采用手术分期(2b级证据)。进行腹膜外或腹腔镜的盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结取样。根据淋巴结有无转移决定下一步治疗方案。



二、治疗


基本原则


原则上早期宫颈癌以手术治疗为主,中晚期宫颈癌以放疗为主,化疗为辅。 放疗适用于各期宫颈癌。手术治疗适用于分期早于ⅡB 期(不含ⅡB期)的患者。 化疗广泛适用于宫颈癌治疗,主要以铂类(主要是顺铂)为基础的单药或联合化疗。 


手术分型


可采用 Querleu-Morrow(QM)分型和 Piver分型, 腹腔镜手术已广泛应用于宫颈癌手术。


 

  


宫颈癌放疗


一般性原则:


宫颈癌放疗包括远距离体外照射(体外照射)和近距离腔内照射(后装治疗), 两者针对的靶区不同, 外照射主要针对宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域, 后装治疗主要照射宫颈癌的原发病灶区域。


体外照射:


主要针对宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域, 要求在 5~6周内完成, 尽量避免照射时间延长。不能以任何体外照射方式替代后装放疗。


后装治疗:


主要照射宫颈癌的原发区域。以传统二维后装系统为主,探索图像引导的三维后装治疗。


各期宫颈癌的放疗:


ⅠA1期宫颈癌的放疗主要以后装腔内治疗为主,如果宫颈锥切标本无淋巴脉管受侵, 可单独行后装治疗, 宫颈锥切标本有淋巴脉管受侵,后装治疗±盆腔外照射, A点总剂量75~80Gy。


ⅠA2、ⅠB1、ⅡA1期宫颈癌的放疗采用盆腔外照射+后装治疗,盆腔外照射 40~50Gy, 后装治疗+外照射给予A点剂量75~80Gy。


ⅠB2、ⅡA2、ⅡB~ⅣA 期宫颈癌放疗前必须进行盆腔淋巴结情况的评估,建议用影像评估或手术评估确定放射野,盆腔 40~50Gy的体外放射剂量,局部病灶可以在图像引导下加量 5~10Gy。


ⅣB期宫颈癌的放疗为姑息性治疗,剂量基本同ⅣA期宫颈癌,但由于有直肠或膀胱侵犯,应尽量采用个体化原则进行治疗。


术前放疗:


通常使用后装治疗,剂量一般为全程腔内放疗剂量的1/3~1/2,为全程后装治疗和/或体外照射剂量的 1/2。


术中放疗尤其适用于在既往放疗体积内发生复发病灶的患者。


术后放疗:


主要针对有术后高危或中危因素的患者。无腹主动脉旁淋巴结转移,进行盆腔照射;有腹主动脉旁淋巴结转移,则需进一步检查有无远处转移。若采用调强等立体照射技术,盆腔剂量可以给予 50~55Gy,腹主动脉旁淋巴引流区也应在(50±5)Gy。


宫颈癌化疗


宫颈癌化疗以顺铂(DDP)为基础的联合化疗或单用 DDP化疗为主。主要适用于:同步放化疗、姑息化疗和新辅助化疗。


宫颈癌初治病例应首选紫杉醇+顺铂(TP方案)或顺铂单药方案, 也可选用氟尿嘧啶+顺铂(FP方 案)、紫杉醇+卡铂 (TC方案)、 拓普替康+顺铂、 博莱霉素+长春新碱+顺铂(BVP方案)。


复发性宫颈癌既往未化疗者首选TP方案; 曾使用过顺铂者首选TC或拓普替康+顺铂方案。


宫颈癌新辅助化疗主要用于ⅠB2或ⅡA2期,即肿瘤直径>4cm的局部晚期宫颈癌术前化疗,一般 2~3个疗程。



三、术后补充治疗


宫颈癌初始手术治疗的患者,应根据术后病理决定是否需要补充治疗。


高危因素 


存在以下任何一个高危因素术后均需补充放疗:盆腔淋巴结阳性、切缘阳性或宫旁组织阳性。术后补充盆腔放疗+铂类同步化疗(1类证据)±阴道近距离放疗。


中危因素 


推荐按照 Sedlis 标准补充盆腔放疗±铂类同步化疗。


腹主动脉旁淋巴结阳性 


进行PET-CT检查明确有无其他转移。对于有远处转移的患者,只要有指征就应在可疑部位取活检以明确诊断,活检阴性者应接受针对腹主动脉旁淋巴结放疗+以铂类为基础的同步化疗+盆腔放疗±近距离放疗,活检阳性者应接受全身化疗和个体化放疗。


四、复发性宫颈癌的治疗


局部复发的治疗 


既往无放疗史或复发灶位于既往放疗野外,可手术切除病灶,再进行放疗+含铂方案化疗±近距离放疗。


针对既往有放疗史或病灶位于既往放疗野内

中心性复发可选择:1)盆腔器官切除术(前盆腔、 后盆腔、 全盆腔)±放化疗;2)病灶直径<2cm并经仔细评估的病例,进行广泛性子宫切除术或近距离放疗。


非中心性复发可选择:1)切除肿瘤并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗;2)针对肿瘤局部的放疗±化疗;3)化疗;4)支持治疗。


远处复发的治疗 


复发灶为多病灶或无法切除者,选择化疗和支持治疗。病灶可切除者选择: 病灶切除, 依术中情况进行放疗;化疗。


五、随访


时间间隔


治疗结束 6个月内,每 2个月 1次;第 1-2 年,每 3 个月 1 次;第 3-5 年,每 6 个月 1次;5年以后,每年1次。


随访内容


包括全身体格检查、妇科检查及鳞癌抗原、细胞角蛋白等肿瘤标志物检测和宫颈或阴道残端细胞学、人乳头瘤病毒检查,必要时行阴道镜检查和病理活检,胸片、胸部 CT, 盆腔MRI、超声,全身浅表淋巴结超声检查。


参考文献:

宫颈癌诊断与治疗指南(第四版).中国使用妇科与产科杂志.2018,34(6):613-622.

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