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支架结合弹簧圈治疗急性期破裂颅内动脉瘤前沿

2018-07-06 09:01 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:刘建民,段国礼,海军军医大学附属长海医院神经外科

 

国际蛛网膜下腔出血研究(international subarachnoid aneurysm trial,ISAT)和Barrow破裂动脉瘤研究(barrow ruptured aneurysm trial,BRAT)均已证实,在经过适应证选择的颅内动脉瘤(intracranial aneurysm,IA)病例中,血管内治疗优于开颅手术夹闭。在欧美国家,血管内治疗IA已成为首选方法。在我国,血管内治疗的IA比例亦逐年增高。然而,一些体积较大以及形态或位置特殊的复杂IA,仍难以通过单纯弹簧圈栓塞彻底治愈。应用血管内支架或支架类的方法达到血管内重建载瘤动脉的概念,在20世纪80年代末被提出并逐渐开始尝试动物实验研究。

 

在之后的1997年和2000年,美国Higashida教授团队和中国刘建民教授团队就分别报道了国际和国内首例运用冠脉球扩支架结合弹簧圈(stent-assisted coiling,SAC)治疗椎-基底动脉梭形动脉瘤病例。标志着,IA的血管内治疗进入了崭新的时代。血管内支架的应用不仅使复杂IA的血管内治疗变得可行,除了机械阻挡作用外,支架在血管内的生物学效应和对血流的导向作用也使IA血管内治疗的长期稳定性获得很大的提高。因此,SAC越来越多的被用于宽颈、巨大、梭形IA的介入治疗。

 

如今,除Neuroform、Enterprise、LVIS等常规支架外,Silk、Pipeline、Tubridge等多种血流导向装置(flow diverter,FD)和新型支架被研发并逐渐运用临床,SAC的安全性、有效性越来越高,已经成为IA血管内治疗的重要手段。IA的治疗理念也逐渐从动脉瘤囊内栓塞转变为病变载瘤血管重建。对于破裂颅内动脉瘤(rupture intracranial aneurysm,RIA)而言,早期再出血风险较高(24h内再出血的发生率为4%%~13.6%),发生再出血的患者中80%以上预后不良,并且再出血发生越早,其预后越差,指南推荐在破裂出现症状的72h内尽早干预。

 

对于急性期RIA而言,机体本身处于高凝状态,支架置入会协同引发血小板聚集,增加颅内缺血事件发生率,因此在围术期应该使用双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy,DAPT)。然而,抗血小板药物的使用会增加RIA再出血风险,延缓动脉瘤愈合,并增加部分患者后续行脑室外引流、颅内血肿清除等外科手术难度和风险。Bechan等的研究也证实,SAC治疗破裂动脉瘤的早期不良事件发生率是未破裂动脉瘤的10倍。因此,目前RIA急性期运用SAC治疗的可行性和安全性仍然存在较大争议。

 

1.SAC治疗RIA安全性和有效性的科学评价

 

目前,关于SAC治疗RIA的研究报道较少。对于SAC与球囊、导管辅助栓塞治疗RIA的优劣性,目前尚无前瞻性队列和随机对照试验结果发表。Chalouhi和Chitale等进行的两项回顾性研究比较了SAC和球囊辅助栓塞治疗RIA的结果发现,SAC具有更低的复发率、更高的治愈率,且不增加操作相关并发症率,更适合复杂破裂动脉瘤治疗。长海医院脑血管病中心较早开展了以急性RIA为目标人群的关于SAC治疗安全性、有效性的病例回顾性研究,该研究共纳入2000年至2011年共11年211例急性期宽颈RIA病例,使用常规颅内支架治疗,术后即刻致密栓塞率为45.5%,术后30天缺血性并发症率为7.6%,出血性并发症率6.2%。

 

动脉瘤的位置与并发症发生率明显相关,SAC治疗大脑中动脉和前交通动脉的RIA伴有较高的并发症率,术后动脉瘤早期再破裂出血主要与动脉瘤即刻栓塞程度和术后肝素的应用相关。临床随访平均随访时间33个月,良好预后率为82.9%,预后不良主要与患者的年龄和Hunt-Hess分级相关。影像随访平均随访时间33个月,完全闭塞率为75.5%。研究结果说明,SAC治疗急性期宽颈RIA是较为安全、有效的,可以改善预后,降低复发率。

 

Tahtinen等报道61例SAC技术治疗的RIA病例中,术后出血1例(2%),主要原因是部分填塞动脉瘤,且有一个圈突入的载瘤动脉。Zhao等报道的高级别RIA血管内治疗的多中心研究中,SAC组再出血率为17.4%,显著高于单纯弹簧圈栓塞组(1.9%)。多变量分析显示,动脉瘤未致密栓塞是术后再出血的独立危险因素。因此,尽管SAC治疗能改变血流动力学,提高随访治愈率。但对于急性期RIA,应该在SAC治疗下追求致密栓塞,防止残留,减少出血并发症。

 

Zhu等应用LVIS支架治疗血泡样动脉瘤(blood blister like aneurysm,BBA)的报道中预后良好率为92.9%,缺血并发症发生率为12.5%。研究者认为SAC治疗BBA虽然具有技术难度,但具有较好的中期结局。同时,考虑到BBA行SAC治疗后依然有早期再增大、再破裂风险,重复的、短期的造影随访并及时发现需再治疗的情况就显得尤为重要。我们应该注意的是,尽管目前的研究和经验已经初步证实SAC技术治疗急性RIA的可行性和相对安全性,但这些研究多为单中心回顾性研究,纳入的病例数较少,结论尚有争议。期待将来多中心RCT研究结果提供高级别证据支持。

 

2.SAC治疗RIA的适应证和个体化治疗原则

 

尽管SAC治疗塞RIA的可行性已经被人们所认识到,但和所有技术一样,安全性和有效性的提高来源于合理选择适宜的患者进行治疗。因此,SAC治疗RIA的适应证选择与拓展的问题就显得尤为重要。Kung等纳入了131例急性RIA行血管内治疗术后行脑室外引流或脑室腹腔分流的患者,发现与单纯弹簧圈栓塞相比,DAPT使用与SAC术后脑室外引流及脑室腹腔分流出血性并发症明显相关。

 

Liu等报道了218例宽颈RIA行SAC治疗的病例,认为对于不需要脑室外引流的急性脑积水患者,SAC是宽颈RIA的一种有效的治疗方式,围术期的出血性并发症更多的出现在瘤囊有小泡的患者。Chung等分析72例用Neuroform、Enterprise、Solitaire3种支架治疗的宽颈RIA病例后认为:SAC治疗应谨慎选择病例,对于已行侧脑室外引流者应尝试导管辅助和球囊辅助栓塞。鉴于术后出血性并发症的高致残率和死亡率,以及蛛网膜下腔出血患者合并颅内血肿、脑室内积血和脑积水的风险,在临床工作中,对于拟行SAC治疗的患者,术前应详细评估患者合并颅内血肿、脑积水风险及其他合并疾病,预测患者术后行外科操作的必要性和可能性。

 

对于术前头颅CT证实有明显颅内血肿、脑积水的患者,SAC治疗更应该慎重。对于血管内治疗后需行颅内血肿清除、脑室外引流、脑室-腹腔分流等外科操作的患者,应谨慎选择SAC治疗策略,考虑外科夹闭或多导管、球囊辅助、临时支架技术或分次治疗,SAC次之。

 

根据现有的文献经验,SAC技术仅适合于以下几种急性期RIA:不适合采用闭塞载瘤动脉策略治疗的BBA及梭形动脉瘤;其他栓塞方法栓塞困难的宽颈动脉瘤。对于由于冠心病等病史,患者已经长期口服移位需要紧急处置时,可考虑支架置入。对于急性期支架置入风险较高,但单纯栓塞致密栓塞困难,术后再出血及复发风险高的RIA患者,可以考虑采用临时SAC策略(可回收支架/临时支架置入)或分次治疗。

 

对已决定行SAC治疗的RIA患者,应在术前制定合理抗凝、抗血小板策略,并在术后及时调整。术后应规范随访,及时发现复发、支架内狭窄等情况并及时再治疗,减少卒中发生率,提高治愈率。

 

3.SAC治疗RIA的抗凝与抗血小板治疗策略

 

SAC治疗RIA的有效性有目共睹,争议的焦点之一是急性期使用支架时缺血风险和出血风险的平衡,其中的关键就是抗凝、抗血小板策略的正确使用。目前关于SAC治疗RIA的抗凝策略的认识较为统一,争论较少,主流的抗凝策略为术中全身肝素化杰克逊:一个诊所的地方或导管内持续肝素水滴注,术后不推荐使用,我们的研究也表明术后抗凝会增加再出血风险。而目前发表的研究对SAC治疗RIA的抗血小板治疗的药物种类、方式、时机及抗血小板策略的调整存在差异,缺乏统一的方案。

 

随着VerifyNow抗血小板治疗监测和血栓弹力图(thromboela-stogram,TEG)等技术的广泛推广运用,以及替罗非班等新型静脉用抗血小板聚集药物在IA血管内治疗中的重要意义和安全性逐渐被人们所认识,一些经验丰富的高容量神经介入中心的抗血小板策略更加个体化,DAPT相关的并发症率的逐渐下降。对于RIA拟行SAC治疗的患者而言,血小板抑制率检测、合理的血小板抑制的时机、个体化的抗血小板策略、综合头颅CT影像结果(血肿、积水风险),以及合理的围术期管理(团队培训和交流沟通)是安全使用抗血小板治疗的关键。

 

Ryu等的系统综述表明,与术后方案(血管内治疗结束后给予负荷量DAPT,术中可使用一种抗血小板药物)及改良方案(术中在支架置入后立即静脉内给予糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,如依替巴肽和替罗非班)相比,术前抗血小板治疗方案(行血管内操作前2h给予负荷量DAPT)能降低血栓栓塞并发症率,同时不增加术中及术后出血性并发症率。目前研究报道的术后DAPT维持时间也不一致,大部分研究的维持时间在1~3月后改为单药治疗。

 

Hwang等的研究纳入395例患者,根据DAPT改为单药的时间点1个月、3个月、6个月、9个月为4组,分析延迟缺血性卒中的发生率,研究结果表明动脉瘤不完全闭塞是延迟性缺血卒中的危险因素(OR=6.68,95%可信区间为1.49-29.9),认为由于SAC治疗破裂动脉瘤的趋血栓病程,DAPT应维持至少9个月时间。长海医院脑血管病中心的抗血小板策略是:当RIA患者术前头颅CT提示伴有明显脑内血肿或术后拟行进一步开放手术的病例,或其他栓塞技术可行时,尽量不使用SAC技术;当宽颈RIA术前头颅CT不伴明显脑内血肿时,拟使用SAC技术。

 

考虑到DAPT起效需4~6h,在手术开始时由导管室护士纳肛给负荷剂量DAPT(阿司匹林300mg+氯毗格雷300mg)并在医嘱上记录给药时间;支架置入时桥接使用替罗非班,首剂半量静脉团注3min,后以微泵半量维持至术后麻醉苏醒,如无不良事件则继续微泵半量替罗非班维持,至负荷双抗纳肛记录时间后6h停止使用替罗非班。术后第二天起,常规DAPT维持6周,后停用氯毗格雷,阿司匹林终身服用。同时通过影像学随访结果及时调整抗血小板方案。对于SAC术后出现脑积水、出血需行脑室外引流的DAPT方案调整目前也有较大争议。即便停用DAPT,血小板功能也需要在3-5d开始恢复,至7d左右恢复正常。

 

Amenta等的方法为:对于行脑室外引流的患者术前、术中使用输注血小板维持。对于行脑室-腹腔分流者,不经脑室外引流口再取另一通道,随访13例患者术后均未出现出血和支架内血栓形成。而Taylor等在行脑室-腹腔分流时停用一种抗血小板药物,对于需行胃造口术、气管切开术停止DAPT,但是对于患者治疗结局作者未予报道。因并发症需行气管切开术时暂停抗血小板药物要谨慎评估其血栓和出血的风险,血小板弹性功能检测能够帮助平衡出血和缺血性卒中的风险。

 

4.RIA治疗的其他SAC技术

 

4.1临时支架置入辅助栓塞

 

为了避免SAC治疗时使用DAPT,减少缺血性和出血性并发症,有作者尝试使用临时支架置入的辅助栓塞技术,使用可回收支架或部分释放支架辅助弹簧圈栓塞治疗急性破裂宽颈颅内动脉瘤,在瘤腔填塞达到有效密度后回收支架的治疗策略。Lopes等报道了1例使用Enterprise支架部分释放辅助弹簧圈栓塞的伴有颅内出血和脑积水的破裂颅内动脉瘤的病例,支架起到脚手架作用,待弹簧圈填塞结束后回收支架,避免了使用抗血小板药物。

 

Signorelli等报道了8例使用Solitaire支架临时置入辅助栓塞急性破裂宽颈颅内动脉瘤的病例,术后即刻致密栓塞率62.5%(5/8),3例发生围术期并发症但未遗留任何功能残障,术后1年随访复发率25%,显示出较好的安全性。此技术的实施虽然临时利用的支架的机械阻挡作用,回收后减少了后续血栓和出血风险,但同时也未充分发挥支架的载瘤血管重建效应。考虑到可回收支架一般费用较高,经济学上与球囊、导管等辅助栓塞技术相比并无优势。鉴于该技术累计病例数少,其适应症和治疗经验需进一步研究积累。

 

4.2临时桥接装置Comaneci辅助栓塞

 

Comaneci是以色列RapidMedical公司研发的一款可调节、可回收、完全可视的瘤颈重塑器械,旨在为宽颈IA的栓塞治疗提供临时辅助。Comaneci提供了类似球囊辅助同样的效果,但不受时间的约束,也不需要在有永久支架的情况下长期服用抗血小板药物,因此该装置对于急性期RIA的治疗提供了新的思路。

 

Comaneci装置目前有3个型号,Comaneci、ComaneciPetit和Comaneci17,每个版本用于治疗不同解剖位置的动脉瘤。Fischer等总结了14例经多学科病例讨论认为不适合单纯弹簧圈栓塞的宽颈IA运用Comaneci辅助弹簧圈治疗的颈内动脉IA病例,术后即刻致密栓塞率为64.3%,5例(35.7%)瘤颈残留。临床相关并发症率为5.6%。11例患者完成影像学随访,平均随访时间4.8个月,致密栓塞率为81.8%,2例(18.2%)近完全闭塞。该研究展示出Comaneci装置具有较好的有效性和安全性,但该装置累计病例数少,随访时间较短,尚需进一步研究积累经验。

 

4.3分期SAC治疗策略

 

目前,有作者报道了分期栓塞治疗RIA病例,即在急性期单纯弹簧圈栓塞治疗,闭塞瘤体大部,尤其是破裂点,降低再出血风险,同时也避免急性期SAC治疗时DAPT所带来的风险。在单纯栓塞治疗1个月后再次入院,行计划性二次治疗,置入支架,提高IA的栓塞密度和长期稳定性。长海医院脑血管病中心也对此治疗策略的安全性和有效性进行了初步探索,显示出较高的安全性和随访完全闭塞率。

 

5.FD在RIA中的运用

 

在过去的几年,FD已经成为巨大、宽颈、梭形等复杂IA血管内治疗的重要手段。但目前,这一装置是否适合RIA血管内治疗争议较大。尽管有文献报道FD在RIA血管内治疗中的应用,但较高的并发症率依然值得重视。对于急性期RIA患者,瘤腔内弹簧圈填塞,降低再出血风险是至关重要的,支架运用在早期最重要可能的是机械阻挡作用,而非血流导向作用。因此,和常规支架一样,FD依然面临严峻的抗血小板治疗安全性考验。同时,FD在对于IA累及重要分支血管时,其引发分支血管闭塞,造成残障等风险必须谨慎考虑。

 

FD的运用可以考虑采用分次治疗策略,即在急性期使用单纯弹簧圈疏松栓塞,降低再出血风险,在急性期后考虑使用FD,以发挥其血流导向作用,增加RIA治愈率。特别的是,目前已有研究证实,FD对于BBA的治疗具有较大优势。此外,Asnafi等和Kwon等瘤腔内扰流装置,因其留置在瘤腔内,载瘤动脉内无金属异物留置,可能不需要术后抗血小板药物治疗,极大降低出血和缺血风险,可能运用于RIA的治疗。但其仅能局限在相对窄颈或分叉部IA,使其应用受限。总之,FD在RIA中运用的可行性、安全性均有待更多的研究证实。

 

6.结语

 

对于大型、宽颈和复杂IA,SAC治疗展示了广阔的应用前景。但对于RIA而言,再出血风险较高,支架置入术后需使用抗血小板聚集药物,出血风险、支架相关缺血并发症率增加和IA复发的问题仍然难以解决。由于抗凝、抗血小板策略的不一致性,相关循证医学证据应该进一步加以完善。支架材料及性能的改进尚需很长的探索之路,不断涌现的新型支架为治疗IA提供了越来越多的选择,但疗效仍缺乏临床循证医学证据,新型支架的安全性和有效性仍有待于更深入的研究。但我们有理由相信,随着血管内治疗器械和技术的进一步发展,尤其是生物修饰支架和弹簧圈的应用,以及抗凝、抗血小板策略的规范改进,SAC治疗RIA的安全性和有效性必将进一步提高。

 

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