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发作性高血压,要不要治、怎么治?专家来支招

2018-07-07 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

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临床上经常可以见到这样的患者,平时血压正常或轻微升高,突然血压明显升高,可伴或不伴临床症状。对于这样的发作性高血压,临床研究和文献较少,关注度不高。在中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2018,丽水市中心医院(浙江大学丽水医院、温州医科大学附属第五医院)的韦铁民教授以《发作性高血压诊治现状》为题做了精彩报告,结合临床研究和实践经验进行了系统讲解。


发作性高血压的概念梳理


发作性高血压是指突发性短期血压升高,SBP>140 mmHg,和/或DBP>90 mmHg;短期内可达SBP>200 mmHg,DBP>110 mmHg;患者可以没有任何症状,也可以伴随一系列临床症状,例如头晕、头痛、胸痛、出汗、恶心、心悸、乏力、呼吸困难甚至濒死感。


发作性高血压(Episodic hypertension)、一过性高血压和阵发性高血压(Paroxysmal hypertension),三者概念相同吗?


2012年苏海等在《中华高血压杂志》发表的文章提到,发作性高血压又称为一过性高血压,对于反复发作的一过性高血压可称为阵发性高血压。2017年卢新政等在《中华高血压杂志》发表的文章认为,发作性高血压也称为阵发性高血压,又可称为一过性高血压、高血压风暴等。


Samuel J. Mann在Hypertension Reports发表文章指出,阵发性高血压是一过性或反复无常的血压增高,可能是假性嗜铬细胞瘤(Pseudopheochromocytoma)。


发作性高血压,应该重视吗?


大部分欧洲、美国和中国的高血压指南中,缺乏对发作性高血压的具体描述。发作性高血压曾经被作为血压的良性波动而被忽视。2007年欧洲的高血压指南指出,高血压对靶器官的损害主要是血压水平持续增高的过程,而不应将“阵发性的高血压”作为诊断高血压的基础。


不过,发作性高血压的诊断和治疗问题已被提上日程。2015年发表于Current Hypertension Reports的一项研究表明,严重的一过性高血压与心血管事件存在一定的关联。有研究认为,一过性高血压可导致血流剪切力改变,引起易损斑块破裂,诱发心血管事件,也可诱发血管破裂导致脑出血。


Rothwell等进行的一项荟萃分析评价了UK-TIA和ASCOT-BPLA研究中一过性高血压的临床意义。UK-TIA研究发现,2006例患者中69%表现为一过性高血压,12%为稳定性高血压;与稳定性高血压相比,严重的一过性高血压患者脑卒中风险更高,尽管后者的平均血压更低。ASCOT-BPLA研究结果相似。


尽管近年来,发作性高血压得到重视,但目前仍缺乏明确、严格的定义,尤其是缺乏明确的时间界限和诊断标准。


发作性高血压的分类


2011年,南京大学附属第二医院胡伟通提出了分类标准:


➤ 短程发作性高血压:多指一日之内的血压波动,目前多归入日内血压变异的范畴,日内血压变异性增加可使靶器官损害和心血管风险升高。

➤ 中程发作性高血压:是指一天或数天间诊室血压升高,而在其他相当长的一段时间内血压正常。

➤ 长程发作性高血压:反应更长时间范围的血压波动,例如一些患者温暖季节血压正常,而寒冷季节血压增高,但目前多纳入血压季节性变化的讨论之中。


Rothwell等提出了一种血压的新分类:


➤ 稳定正常血压:max SBP≤140 mmHg

➤ 稳定性高血压:min SBP>140 mmHg

➤ 发作性高血压:(1)轻中度:max SBP≤140~179 mmHg;(2)重度:max SBP≥180 mmHg。


发作性高血压的发病因素


发作性高血压涉及的疾病很多,包括内分泌疾病、心脏疾病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病和精神心理疾病等。


1.嗜铬细胞瘤和假性嗜铬细胞瘤


嗜铬细胞瘤(PHEO)的典型症状之一就是发作性高血压。嗜铬细胞阵发性分泌过量儿茶酚胺以及其他激素,导致一过性血压升高。然而研究表明,在所有的阵发性高血压患者中,仅有不到2%的患者被确诊为PHEO。大量的一过性高血压存在着其他因素。


1980年,Kuchel等调查7480例高血压患者,发现688例患者表现为一过性或者间断性血压升高,且发作时具有心动过速、出汗、脸红、紧张、颤抖等症状,类似PHEO表现,但经过严格的排查否定了PHEO的诊断。这种一过性血压增高的现象被命名为假性嗜铬细胞瘤,表现为阵发性血压上升并伴随PHEO样症状,归类为继发性高血压。


Kuchel描述的假性嗜铬细胞瘤与惊恐症有诸多相似之处,于是Mann在假性嗜铬细胞瘤定义中,增加了一个前提条件:不是因压力或惊恐发作而诱发的阵发性血压增高,但患者可能承认有过严重的心理创伤史。


2.惊恐症


多项研究发现,惊恐症患者可能出现一过性高血压。研究证明,惊恐症可能增加心脑血管病和猝死的风险,其中血压的突然增高可能是这种风险增加的一个重要因素。


3.过度通气综合征


一些观察性研究发现,过度通气后短期,血压水平可能会上升8~9 mmHg。


发作性高血压的诊断


目前,对发作性高血压的诊断仍然存在较多争议。Spence认为,提出发作性高血压的诊断可能会导致高血压的过度治疗,使许多通常血压正常的人群进入到长期服用抗高血压药物的行列。


关于发作性高血压的病因诊断,目前还没有统一的诊断流程。通常在排除了一过性高血压明显的病因后,诊断为假性嗜铬细胞瘤、惊恐症或过度通气综合征等。发作性高血压的诊断困惑包括:多长的时间?多高的血压?有何种病因?


以下情况应关注是否存在发作性高血压:


➤ 通常血压正常,突发血压升高伴严重不适

➤ 原有高血压,突然出现血压急剧增高

➤ 有情绪或精神方面的改变或不良生活习惯导致血压升高

➤ 可发现其他系统器质性或非器质性疾病,导致血压升高

➤ 筛查出嗜铬细胞瘤


发作性高血压如何干预?


发作性高血压的用药也存在困惑,目前无指南可循,只能不断从临床实践中总结经验。严重的一过性高血压,需要及时和有效的处置,特别是反复发作的患者。通常的做法是在急性血压升高时,给予抗高血压药物(如哌唑嗪、β受体阻滞剂及其联合应用)。在血压得到控制后,不需要长期服用抗高血压药。


发作期药物选择:α阻滞剂联合β阻滞剂,心率过快时增加β阻滞剂用量,心率不快时增加α阻滞剂用量,极度血压升高静脉用药,血压升高不显著则口服给药。


如何预防患者反复发作?精神药物、心理治疗和行为疗法或许有效。此外,去除病因和诱因也很重要。对于嗜铬细胞瘤、甲亢、惊恐症和过度通气综合征,应分别给予相应的干预措施。


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