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正常孕期凝血功能和血栓弹力图参考值界定研究

2018-07-17 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:朱洁,张玉泉,朱天峰,张月香等,南通大学附属医院妇产科,南通大学附属妇幼保健院,南通大学


如何有效的判读不同孕期凝血功能的正常界定范围值,如何识别及诊断孕期相关疾病导致的凝血功能障碍的预警值?这是临床产科医生普遍关心及急需解决的问题。因此本研究拟采取妊娠不同时期女性的血液标本与正常未孕的育龄期女性的血液标本进行凝血功能及血栓弹力图(TEG)联合检测及对比分析,以期能够根据正常孕期女性的凝血功能变化趋势界定适合产科孕期使用的凝血功能及血栓弹力图的正常范围界定值。


1    资料与方法


1.1    研究对象与仪器设备
1.1.1    分组与纳入、排除标准    采集2014年11月至2015年10月南通大学附属妇幼保健院产检及体检的女性血液标本进行凝血功能检测及TEG检查,分组如下:简单随机抽样抽取正常早(妊娠4~13周)、中(妊娠16~28周)、晚(妊娠36~42周)孕期妇女各400例作为试验1组(随机组);同期135例定期早、中、晚孕期产检的孕妇作为试验2组(随访组);同期未孕健康育龄期妇女(月经周期的3~5 d)作为对照组,分别检测其凝血功能并与临床现行的参考值进行对比分析。TEG检测数字表法随机抽取试验1组各孕期孕妇40例、未孕组20例进行检测。各组之间年龄差异无统计学意义,种族、民族、地区一致。排除标准:凝血功能障碍、高血压病、糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、使用抗凝药物。
1.1.2    仪器设备    血凝分析仪(CA-7000,Cysmex),酶谱分析仪(MultiskanMK3,Labsystems);血栓弹力图仪(LEPU-8800,Beijing Lepu Medical Technology Co.,Ltd)。
1.2    检测指标    凝血功能包括:血管性血友病因子(VWF)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白降解产物(FDP)、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)及纤维蛋白原(FIB);TEG包括:凝血时间(R)、动力学时间(K)、最大角度(α)、最大振幅(MA)、综合指数(CI)及MA出现30 min后的血块溶解比例(Ly30)。
1.3    数据分析方法    利用SPSS 20.0统计软件进行分析,连续变量以均数±标准差表示,各组之间应用单因素方差分析与Fisher最小显著差异法进行比较,P<0.05认为差异有统计学意义。参考值由均数±1.96×标准差计算得出。


2    结果


2.1    血液样本采集    试验2组中23例孕妇在中晚孕期因如下原因被排除于本次试验(从早孕组即剔除):并发妊娠期糖尿病17例;并发妊娠期高血压疾病3例;并发妊娠期糖尿病及妊娠期高血压疾病3例。TEG孕妇全部纳入试验。随访过程中因部分病例失访,故例数有所减少。具体见表1-4。
2.2    凝血功能指标变化
2.2.1    试验1组凝血功能指标变化    试验1组PT、AT-Ⅲ呈下降趋势,FIB、TT、D-D、FDP、VWF呈上升趋势。中孕期与早孕期比较,PT、FIB、TT、D-D、FDP、VWF差异有统计学意义(P<0.01);晚孕期与早孕期比较,FIB、TT、D-D、FDP、VWF差异有统计学意义(P<0.01);晚孕期与中孕期比较,除外VWF各项指标差异均有统计学意义P<0.05)。见表1。

2.2.2    试验2组凝血功能指标变化    试验2组PT、AT-Ⅲ呈下降趋势,FIB、TT、D-D、FDP、VWF呈上升趋势,中孕期与早孕期比较,PT、FIB、TT、D-D、FDP、VWF差异有统计学意义(P<0.01);晚孕期与早孕期比较,PT、FIB、TT、D-D、FDP、VWF差异有统计学意义(P<0.01);晚孕期与中孕期比较,FIB、TT、D-D、FDP、VWF差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.2.3    试验1组与2组凝血功能指标变化趋势比较    试验1组与2组凝血功能指标变化趋势高度一致,两组比较,早孕期TT、FDP、VWF差异有统计学意义(P<0.05);中孕期PT、APTT、AT-Ⅲ、D-D、FDP、VWF差异有统计学意义(P<0.05);晚孕期PT、FIB、VWF差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.2.4    凝血功能指标参考值的制定    FDP、D-D中晚孕期参考值均显著超出现有临床常用的凝血功能参考值范围。见表4。
2.3    孕期TEG指标变化
2.3.1    试验1组TEG指标变化趋势    试验1组R呈缩短趋势,CI呈上升趋势,K、α、MA、Ly前任30无明显变化。中孕期与早孕期比较,R、CI差异有统计学意义(P<0.01);晚孕期与早孕期比较,R、CI差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

2.3.2    试验2组TEG指标变化趋势    试验2组R呈缩短趋势,MA、CI呈上升趋势,K、α、Ly30无明显变化。
晚孕期与中孕期比较,R、MA、CI差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

2.3.3    未孕与孕期TEG指标变化趋势    试验2组R呈缩短趋势,MA、CI呈上升趋势,K、α、Ly30未见明显变化。试验2组中孕期R与未孕比较,差异有统计学意义(P<0.05),K、α、MA、CI、Ly30差异无统计学意义(P>0.05);R、MA、CI晚孕期与未孕比较,差异有统计学意义(P<0.05),K、α、Ly30差异无统计学意义(P>0.05)。试验1组各孕期与未孕比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5~6。


3    讨论


凝血与抗凝之间的相对平衡对于孕期高凝状态下的血栓防治、防止产后出血以及产后子宫内膜的修复均起着至关重要的作用。妊娠所特有的生理性改变增加了孕妇发生血栓性疾病的风险,其发生率是非妊娠妇女的4~5倍。随着孕周增加,凝血以及纤溶过程的亢进主要体现在以下几个方面。
3.1    凝血功能指标    (1)VWF是一种在止血过程中起核心作用的多聚体蛋白。研究表明正常孕妇VWF随着孕周增加显著升高,幅度可达200%~375%。我们发现中、晚孕期VWF均明显升高,可作为孕期凝血功能有别于正常人群的特异性指标。(2)PT、APTT分别反映内源性及外源性凝血系统所需凝血因子活性。有学者认为PT、APTT随着孕周增加而缩短。本试验发现PT随着孕周增加而缩短,APTT未发生明显改变。(3)TT能够反映凝血过程中是否存在异常纤溶现象,有研究发现TT在晚孕期明显缩短,但也有学者认为TT在晚孕期显著升高。我们的试验发现,与早孕期相比,TT中孕期缩短,而晚孕期延长。其变化趋势仍有待进一步试验证实。(4)AT-Ⅲ可中和多种与凝血功能相关的酶。James 等发现妊娠期AT-Ⅲ水平比基线水平低20%,与本试验随着孕期增加AT-Ⅲ下降的结果一致。(5)FDP是检测纤溶活力的重要指标。本试验证明FDP随孕周增加显著升高,并且在中晚孕期超出现有参考值范围。(6)D-D作为纤维蛋白形成及降解的标志物,在临床上得到了广泛应用。正常妊娠从妊娠初期直至分娩,D-D持续升高,目前临床使用的0.50 mg/L参考值存在一定的局限性。FDP、D-D的显著上升说明孕期纤溶处于活跃状态,且两者均超出现有参考值范围,该值的范围在静脉血栓判读及诊治中具有重要的参考价值。(7)FIB活化形成纤维蛋白后通过与血液中其他成分相互作用,从而发挥作用。孕期FIB逐渐上升,这表明妊娠时期纤溶系统处于亢进状态。本试验结果表明,随着孕周增加,FIB显著升高。
3.2    TEG变化    半个多世纪前TEG就已被用来评价妊娠妇女的凝血系统状态,但直至近十年才逐渐在产科展开应用。从我们的试验可以看出:与未孕比较,早孕各指标无明显差异,中、晚孕R下降,MA和CI上升;与早孕期比较,中、晚孕期R缩短,MA和CI上升。说明妊娠过程中,直到中、晚孕才出现R缩短,MA、CI上升,而妊娠早期无明显变化,即中、晚孕期凝血启动时间缩短,形成的血凝块强度增加,凝血过程亢进。
3.3    孕期凝血功能变化    我们发现在正常妊娠期,早孕期凝血功能及TEG各项指标无明显变化。随着孕周增加,PT、R下降,提示凝血启动时间缩短;AT-Ⅲ下降提示孕期抗凝能力降低;MA升高提示孕期高凝状态;VWF升高提示血小板凝聚功能增强;CI升高提示孕期综合凝血过程亢进。同时FIB、D-D、FDP均升高,提示孕期凝血系统激活及有一定的纤维蛋白降解以减少血栓形成风险。
3.4    参考值的制定    现有临床上使用的参考值范围来源于健康未孕人群数据,随着孕周增加,孕妇的PT、AT-Ⅲ下降,FIB、D-D、FDP、VWF升高,尤其在中、晚孕FDP及D-D已经远远超出现有临床常用的凝血功能参考值范围而提示异常。因此,孕期对于FDP及D-D参考值的界定应重新评估及界定。同时,本试验得出的VWF参考值范围可作为临床参考。
3.5    试验1组与试验2组的比较    试验1、2组整个孕期凝血功能指标存在一定差异,但各项指标变化趋势高度一致,由试验2组得出的参考值也无明显差异,因此认为试验1组所测得的凝血功能指标的变化在很大程度上可代表试验2组的变化。
综上所述,本试验我们通过对正常妊娠不同时期女性凝血功能指标及TEG的检测,进一步证实了妊娠期女性血液系统伴随着孕期增加而发生的生理性高凝状态理论。在通过大样本不同孕期血液样本凝血功能检测确定了适合孕期临床使用的参考值范围,尤其是对于FDP及D-D参考值的界定应重新评估及界定。同时,我国对于孕妇TEG的研究尚处于起步阶段,本次试验为今后的TEG进一步应用于产科血液相关疾病的诊断研究奠定了一定基础。

参考文献略.


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