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荨麻疹诊断和治疗共识声明(2017版)(一)

2018-07-30 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

摘要


本文由印度皮肤过敏研究协会展开,旨在为荨麻疹管理提供最新的基于循证依据的共识声明,特别参考印度状况。本指南包括荨麻疹的最新定义、发病原因、分类和管理。荨麻疹对患者的生活质量有深远的影响,并给患者带来巨大痛苦,需进行有效治疗。荨麻疹管理方法之一为识别和消除潜在病因和/或诱发因素,而第二种方法是通过治疗缓解症状。本指南推荐将第二代非镇静H1抗组胺药作为一线治疗药物。剂量最多可增加4倍,以达到预期结果。若患者仍无反应,可以根据医疗条件、症状严重程度、药物可负担性以及现代生物制剂如奥马珠单抗的可获得性,选择适当的治疗方案。


定义


荨麻疹是一种常见的皮肤病,其终生患病率高达22%,时点患病率为1%。荨麻疹由三个典型特征组成; 中心肿胀、大小可变,周围反射性红斑以及瘙痒或灼烧感。通常几小时内消退,且总是在24小时内消失。荨麻疹可能与血管性水肿有关,也可能与之无关。血管性水肿的典型特征是真皮下部和皮下组织突发明显肿胀。常常伴有疼痛感而非瘙痒感。其常累及黏膜,可能需要72小时才能消退。复发和缓解期,荨麻疹和血管性水肿通常共存。


现代荨麻疹分类法


荨麻疹分类依据其发病性质(即急性或慢性)以及进一步可识别的诱发因子或刺激[表1]。慢性荨麻疹(CU)是指每天或几乎每天发作,病程超过6周的荨麻疹。CU可分为慢性自发性荨麻疹(CSU)和慢性诱导性荨麻疹(CINDU)。CSU是指在无任何外部刺激下荨麻疹持续时间超过6周。CINDU是由特定触发因素引起的症状,例如温度、压力和胆碱能的刺激。


表1:荨麻疹分类


荨麻疹指南制定方法


作为印度皮肤过敏研究协会小组成员,作者提前准备了关于荨麻疹定义、分类、诊断和治疗的建议。该指南最终草案考虑了文献中所有可用证据(包括Medline和Google Scholar搜索),且基于全球不同协会现存共识文件[表2]。


表2:不同协会关于荨麻疹管理的现有共识文件

在2017年3月26日于金奈举行的年度皮肤过敏协会会议上,我们准备了一份结构化调查问卷,并最终达成共识。来自印度各州的荨麻疹参会专家确保了这一共识包括地区差异性。“we recommend”一词表明强烈推荐,“we suggest”用于弱推荐。


本指南旨在提供荨麻疹最新定义和分类,并提供有循证依据的诊断和治疗方法。该指南包括来自印度不同地区的专家意见,并考虑了印度各地患者、医疗系统以及全国各地诊断和治疗差异。


荨麻疹流行病学和病程


众所周知,CSU是最常见的CU形式(66%至93%病例)。据报道,荨麻疹终生患病率为7.8-22.3%,时点患病率为0.5-1.0%。据报道,大约4-33%病例为物理性荨麻疹,1-7%的病例是胆碱能性荨麻疹。在印度其确切患病率尚不清楚。


CSU是一种慢性疾病,据估计其平均持续时间为1-5年。在确诊的CSU患者中,50%患者在发病6个月内消退。20%患者在3年内消退,20传奇/金牌黑帮%患者在5-10年内消退。但2%的CSU患者可能需要25年才能消退。有报道称在极其罕见情况下CSU可持续长达50年。


病理生理学


CSU的发病机制尚未完全了解。据认为,其由肥大细胞和嗜碱性粒细胞中组胺和其他炎症介质的异常释放介导。CSU皮损处肥大细胞以及嗜碱性粒细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞募集。现今人们认为荨麻疹是肥大细胞驱动的疾病。活化的肥大细胞释放组胺和其他介质。这些介质激活感觉神经。然而,荨麻疹中肥大细胞激活信号边界不清,并且具有异质性和多样性。CSU肥大细胞可通过自身免疫、过敏或特发性机制激活。


肥大细胞脱颗粒释放组胺和其他炎性介质,如血小板活化因子和促炎细胞因子,最终激活感觉神经并引起局部血管扩张、血浆外渗以及白细胞转运至荨麻疹皮损。风团处真皮上部和中部水肿是毛细管后小静脉和真皮下淋巴管扩张所致,而在血管性水肿中,真皮下部和皮下组织受累。水肿性皮肤损伤通常影响内皮细胞粘附分子的上调和中性粒细胞和/或嗜酸性粒细胞、巨噬细胞和T细胞血管周围浸润。


由于IgE是肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒后释放组胺和其他促炎介质的关键,它可能在CSU中发挥作用。抗IgE受体FcεRIA亚基的特异性IgG抗体占CU患者的30%~50%,5%~10%的患者出现针对IgE自身的IgG抗体。最有趣的是,在某些CU病例中,甲状腺正常的患者抗甲状腺球蛋白或抗甲状腺抗体水平升高与荨麻疹发病呈正相关。


约15-20%人一生中至少要经历一次荨麻疹。急性荨麻疹更常见于年轻患者,主要由食物、药物、昆虫叮咬、病毒感染或输血引起的I型超敏反应所致。通常在临床实践中遇到的过敏反应由阿片类药物、万古霉素和放射性造影剂等药物引起,需与荨麻疹区分开来。


荨麻疹疾病活性评估工具


在自发性荨麻疹中,疾病活动通过简单有效的评分系统进行评估,该评分系统被称为7天荨麻疹活动性评分(UAS7)系统。UAS7 [表3]是每周荨麻疹瘙痒严重程度评分和荨麻疹计数评分的总和,用以衡量疾病活性。它是一个简单的基于问卷的系统,为皮肤科医生提供患者瘙痒程度和荨麻疹计数的半客观评估[表2]。最终的UAS7评分是连续七天(0-42)评分的总和,其决定了CSU疾病活性和正在进行的干预措施的疗效。


表3:慢性自发性荨麻疹疾病活性UAS7评分


血管性水肿活动度评分(AAS)也是患者对血管性水肿活性的自我评估,包括5个关键因素(持续时间、身体不适、对日常活动的影响、对外观的影响和总体严重程度),每个因素的评分分别为0-3分(因此每日得分为0-15分)。根据医生治疗偏好,每日AAS分数相加得出7天评分(AAS7)、4周评分(AAS28)和12周评分(AAS84)。


原文来自:Indian Journal of Dermatology Volume 63  Issue 1 January-February 2018

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