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瘢痕子宫中期妊娠引产方式选择的系统综述

2018-07-30 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:侯成祯,张雪松,顾向应等,天津医科大学总医院妇产科


2018年世界卫生组织(WHO)随机抽样调查结果显示中国大陆地区剖宫产率居世界之首[1],2008—2014年文献报道中国地区剖宫产率为34.1%[2],仍居高不下。随着近年二胎政策的放开,导致有剖宫产史的瘢痕子宫再次妊娠孕妇数量在近期内大大增加,相应的因医疗指征及非意愿妊娠引产的数量也随之增加。且大多数胎儿结构异常的畸形及染色体异常需在行胎儿系统超声筛查或羊水穿刺后确诊,大多推迟到中期妊娠进行引产,有剖宫产史的瘢痕子宫妊娠引产主要风险为子宫破裂、术中大出血,甚至需子宫切除,这些不良结局不但会对育龄妇女生育能力产生不良影响,甚至危及生命安全,因此探讨瘢痕子宫中期妊娠适宜的引产方式势在必行。本文综合了目前国内外对于瘢痕子宫中期妊娠引产方法探讨的相关文献,包括近年的相关进展,旨在为瘢痕子宫中期妊娠引产方法提供一定的依据,以期为进一步相关研究方向提供一定程度的启示。


 

1方法


采用“剖宫产术后”、“瘢痕子宫”、“中期妊娠”、“引产”、“中期引产”等关键词,在中文数据库包括万方数据库、中国知网、维普、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文生物医学期刊数据库(CMCC)搜索相关文献资料;利用“mid-trimesterpregnancy”,“second-trimesterpregnancy”,“termination”,“induction”,“cesareanuterus”等关键词在PubMed、Medline、EMBASE等外文数据库中搜索相关文章。仔细阅读相关文章的摘要,排除剖宫产瘢痕妊娠及胎盘植入等相关文章。之后仔细阅读剩余文章全文。

 

2结果


2.1纳入文章通过以上文献检索方法及文献筛选方法共纳入文献71篇,其中万方数据库55篇,PubMed6篇,中国知网10篇。文献检索及筛选过程见下图1。

 


2.2文献中瘢痕子宫中期妊娠引产方法及结局见图2。

 


2.2.1依沙吖啶对于依沙吖啶羊膜腔注射的使用剂量,国内绝大部分的研究均为100mg。在文献阅读中,鲜见使用150mg依沙吖啶羊膜腔内注射的研究。根据本文纳入的文献及引产结局的统计分析,瘢痕子宫中期妊娠依沙吖啶羊膜腔内注射完全流产率为93.8%,与国内相关文献的报道无明显差异。

在本文纳入的文献中未出现使用依沙吖啶进行中期妊娠引产过程中出现大出血或子宫破裂的[3-14]。见表1。

 


2.2.2依沙吖啶联合米非司酮在使用依沙吖啶联合米非司酮进行瘢痕子宫中期妊娠引产的过程中,本文纳入的研究中无子宫破裂的病例报道,可认为依沙吖啶联合米非司酮用于瘢痕子宫中期妊娠引产是安全的。而药物不良反应主要由米非司酮引起,包括药物过敏、恶心、呕吐、胃肠道反应等,多数研究对象对上述不良反应可耐受,极少部分研究对象因此停止使用此方法[8-25]。见表2。

 


2.2.3米非司酮联合米索前列醇(米索)国内外大量的临床研究已经证实米非司酮联合米索前列醇用于中期妊娠引产是安全有效的,成功率达95%以上。尤其适用于终止10~16周妊娠。

米索前列醇的用药方法及剂量差别较大,此情况较为符合目前临床上使用米索前列醇进行药物引产方法各异的状态。其中,高翠霞[25]报道了1例使用米非司酮联合米索前列醇进行引产发生子宫瘢痕部位破裂的案例。此文章中米非司酮及米索前列醇的用法及用量见表3。

患者在用药过程中出现失血性休克,紧急行剖腹探查术,行剖宫取胎术,术中结扎双侧子宫动脉止血,子宫得以保留。因此,在瘢痕子宫中期妊娠引产前,对于瘢痕处的评估至关重要,针对不同的切口愈合情况慎重选择合适的引产方法[21-31]。见表3。

 


2.2.4单用米索前列醇国外学者就米索前列醇的给药告别汉堡方式、剂量、给药间隔及合并瘢痕子宫等情况都进行了详细的研究。关于米索前列醇用于引产的研究中,阴道用药更为常见[32-37]。

2017年6月,FIGO更新发布了妇产科单独应用米索前列醇建议。早在2012年FIGO制作了妇产科单独应用米索前列醇的详细图表推荐使用剂量。见表4。在如何使用米索前列醇,以及在需要多次重复给药的情况下,是否应当考虑安全问题,有待于进一步研究给出确切答案[32-43]。见表5。

 

2.2.5水囊在本文中,纳入的文献中有3篇文章采用小水囊进行引产,同时联合药物。其中,杨娟等[32]的研究采用冰水囊加米非司酮及米索前列醇,米非司酮用量为150mg,米索前列醇100μg放置于阴道后穹窿。在80例研究对象中有4例出现胎盘胎膜残留,未出现大出血及子宫破裂者。

2.2.6剖宫取胎术目前国内对于瘢痕子宫中期妊娠引产的处理,未见首选剖宫取胎术的报道。在前述几种引产方法中,本文纳入文献,米非司酮联合米索前列醇和单用米索前列醇的引产方法中,在引产失败后或引产过程中出现大出血时,均有转行剖宫取胎术的报道。因此,作者认为剖宫取胎术可作为瘢痕子宫中期妊娠引产失败或引产过程中子宫破裂、大出血或可疑子宫破裂的补救措施。

 

3讨论


3.1依沙吖啶与依沙吖啶联合米非司酮中期妊娠引产疗效本文纳入的依沙吖啶或依沙吖啶联合米非司酮用于瘢痕子宫中期妊娠引产的研究,未发生引产失败及子宫破裂者。因此,作者认为依沙吖啶或依沙吖啶联合米非司酮用于瘢痕子宫中期妊娠引产是高效及安全的。

3.2米非司酮联合米索前列醇中期妊娠引产疗效在剖宫产瘢痕子宫妊娠引产中应用米索前列醇,最担心的问题是子宫破裂的风险。在晚期妊娠,因其明显增加子宫破裂风险而被禁用[8]。而回顾一些相关研究,有大量瘢痕子宫中期妊娠引产使用米索前列醇的报道,也有导致子宫破裂的个案报道,但就子宫破裂的总体发生率而言,并无显著性地升高。但需注意使用的剂量,有研究表明小剂量使用米索前列醇会得到同样的疗效,但引起子宫过频收缩、寒战、发热、胃肠道症状等副反应较小[11]。

3.3水囊中期妊娠引产疗效在瘢痕子宫中期妊娠引产的临床实践中,对于能否使用水囊进行引产,目前仍未形成共识。但是,国内研究结果表明,利用水囊联合米非司酮及米索前列醇进行引产并未出现太多严重问题。但是,基于目前医疗环境及研究样本数量、研究质量的限制,我们需要在保证医疗安全的情况下继续进行相关研究。

本文纳入的文献中,共有4例瘢痕子宫中期妊娠引产发生子宫破裂,且破裂部位均为瘢痕处。由于FIGO单用米索前列醇的建议在2017年更新,因此国外学者Pongsatha等[38]及Aslan等[39]的研究中,对于瘢痕子宫中期妊娠引产的子宫破裂的病例,米索前列醇的用量与最新国际妇产科联盟的建议相比较,用量较大,由此可能导致宫缩过强,甚至强直性收缩,若合并瘢痕愈合不良时更容易发生子宫破裂。此外,Dickinson等[42]的研究表明相较于古典式剖宫产,新式剖宫产手术后,瘢痕子宫的大出血发生率及子宫切除率明显升高。因此剖宫产手术的术式,对此后瘢痕子宫中期引产方式的选择也存在一定的影响。瘢痕子宫中期妊娠引产破裂几乎均发生在瘢痕部位,因此引产前对瘢痕部位愈合情况的评估至关重要。笔者认为在瘢痕子宫中期妊娠引产前,可通过超声检查,特别是对瘢痕部位复旧情况的评估,如瘢痕部位肌层的厚度、连续性、是否存在瘢痕憩室、浆膜层的连续情况等,都对瘢痕子宫中期妊娠引产的安全有积极作用,必要时可行MRI检查,以增加引产的安全性。此外,在引产术前应向患者及家属详细交代病情及引产中可能出现大出血、失血性休克、子宫破裂,甚至需切除子宫,充分的知情理解可降低瘢痕子宫中期妊娠引产纠纷的发生。

 

参考文献:略

 


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