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产科必备:宫颈指检,没你想象的那么简单!

2018-08-13 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:郑勤田


宫颈指检(cervical examination)是用指尖经阴道检查宫颈扩张大小。对产科医生和助产士来说,这是最基本的产科技术。宫颈指检常称阴道检查或阴检,但阴道检查一词有些笼统,未能确切表达宫颈指检的含义。宫颈指检似乎简单,但却非常重要。


宫口扩张是指宫颈内口


记得我在美国做第一年住院医师(intern)的时候,每检查一个孕妇,都要给主治医师汇报。有一天凌晨2点,我在产科分诊处检查了一例先兆早产的经产妇,然后打电话叫醒主治医师,给他汇报宫颈外口(external os)和宫颈内口(internal os)的大小。


没听完汇报,他就带着恼怒的口气说:“Never say external os! I don’t care. Just tell me the dilation of internal os!”。意思就是,半夜三更别说废话,宫颈外口没意义。自此之后,我再也不提宫颈外口了。


宫口扩张是指宫颈内口扩张,而非宫颈外口。评判临产仅用宫颈内口扩张大小。国内有不少妇产科医生在美国学习,交流中我意识到他们对宫颈外口和内口的概念不太清楚,这可能与过去的一胎政策和高剖宫产率有关。


初产妇与经产妇的宫颈示意图 


初产妇的宫颈外口扩张晚,如果外口不开,很难用手指检查内口。所以,临床上初产妇的宫颈外口与内口基本一致


过去,我国孕妇多为初产妇,即使不理解宫颈内口和外口之别,问题也不太大。随着二胎政策开放,经产妇越来越多,我们必须弄清经产妇和初产妇的宫颈不同之处。


很多经产妇宫颈外口呈开放状态,但内口闭锁,这属正常现象(如上图)。即使没有怀孕,有些经产妇的宫颈外口也可呈开放状态


窥阴器可以撑开宫颈外口,看到宫颈管内的柱状上皮层。很多经产妇在妊娠晚期可有宫颈内口扩张,若无其它早产征象,不要诊断为早产。当然,宫颈检查应轻柔,手指应避免强行伸入宫颈内口。


宫缩时,还是宫缩间期,检查宫颈?


美国多是在宫缩间期检查宫颈。宫缩时病人疼痛,用手指检查宫颈内口可进一步加重疼痛。产房护士一般不允许医学生和住院医师在宫缩时检查宫颈,这已是不成文的规定。


具体在宫缩期还是宫缩间期检查宫颈,国内无统一认识,可能在宫缩时检查宫颈的医生较多。有人认为,宫缩时检查宫颈可以了解胎头是否随宫缩下降及胎方位情况,有助于判断能否阴道分娩。也有人对比宫缩期和宫缩间期的宫颈变化。


大家应当清楚,无论是50年代的Friedman产程图还是2002年的Zhang产程图,都是基于美国医院产科的数据,而这些数据多来自宫缩间期的宫颈指检。


经直肠检查宫颈


这种方法在100多年前都有争议。从理论上讲,经直肠检查宫颈可能减少宫内感染,但这一观点并没有临床数据支持。


美国在80年代已彻底摒弃经直肠检查宫颈,现在的医务人员和孕妇多不知道经直肠检查宫颈的历史。如果实在要做直肠指检,一定给患者再三解释清楚,否则可能引起轩然大波。


直肠检查增加患者痛苦,也很难查清宫颈内口。经直肠检查宫颈在国内已渐少用,但远未消失。教材里仍然讲述经直肠检查宫颈的方法。


宫颈检查前会阴消毒


在美国,医护人员戴无菌手套后即可直接检查宫颈,不需要消毒外阴。在国内产房,宫颈检查前需要进行会阴皮肤消毒甚至铺巾,但不进行阴道消毒。


这种方法能否降低宫内感染尚无明确证据。宫内感染是由阴道内病菌上行感染所致,病菌多为大肠杆菌、厌氧菌或混合感染。外阴寄生菌多为金葡菌和链球菌,也有来自阴道和直肠的少数菌群。会阴皮肤消毒能减少阴道内病菌上行感染吗?这点值得我们思考。


在门诊检查宫颈时,不少医生也行外阴消毒。让我们从另外一个角度看看这种做法是否合理。我们知道性生活在整个孕期都没有害处,除了改善身心健康之外,可能还有其他益处。


有人认为精液中的前列腺素类物质可能预防过期妊娠,但这个观点未被临床试验证实。在进行外阴消毒时,不知道我们医生如何给丈夫和妻子解释其八爪狂鲨大战梭鱼翼龙必要性。离开门诊之后,很难理解他们对你的解释满意。这里就不谈性生活的细节了,相信大家理解。


当然,有些患者个人卫生不佳,但以此进行常规会阴消毒恐不合适。进入产房前患者可以冲澡,门诊患者可进行局部冲洗,这可能比会阴消毒更有效。其实,美国也有个人卫生很差的患者。我本人在美国公立医院工作,气味冲天的患者也时常遇到。


宫颈指检与宫内感染


传统认为,产程中多次阴道检查增加宫内感染风险(2),但此观点已受到质疑。2012年美国研究报道,产程中母体发热或感染可能与产程的长短相关,而与宫颈指检的次数无关。


一般来说,产程长的患者,例如难产,宫颈检查的次数肯定增多。过去的研究没有把产程长短和宫颈检查次数这两个变量完全分开。即使在胎膜早破的患者中,也未发现宫颈指检次数与宫内感染直接相关(3)。这方面与临床和教学息息相关,值得进一步研究和探索。


产程图,国内使用的产程伴行图


关于产程图(partogram)或产程曲线(labor curve)的报道很多。不同的产程图可能与不同的分娩处理、种族及统计学方法有关。


美国已逐渐放弃50年代的Friedman产程图,开始采用基于近期数据的产程管理方式(1)。也就是说,把产程活跃期的始点从宫口4cm提升到宫口6cm。从理论上分析,应用产程图可及早识别难产,可能改善母胎预后,并降低剖宫产。但在临床应用中,产程图对产科结局并无改善(4)。所以,美国产科不常规使用产程图。


宫颈指检培训模型


国内产房多常规绘制产程图,但以下几个问题值得重视。


➤ 规范宫颈指检:既然我们采用美国的产程图,宫颈指检的方法也应与美国产科一致。阴道检查时应检查宫颈内口,并在宫缩间期进行检查。


➤ 宫颈指检的再培训(如上图):在国内产房,我很惊讶地发现,我的检查结果与国内同事出入很大,有时相差一倍。例如,我的检查是4cm,国内同事是2cm。宫颈大小只有一个标准,无论产房和病房都应遵循同一规则。我建议所有产科医生再用自己的手指测量一下宫颈模型,让我们自此达成共识,共同遵守。


➤ 忠实记录宫颈指检的结果:因为产程图是病历的一部分,医生和助产士都希望产程图完美无缺。岂不知,这种完美无缺的产程图对临床和科研都无任何意义,还浪费人力物力。在这方面,请不要追求完美。

宫颈指检是古老的产科基本技术,分娩处理均基于准确的宫颈指检。别人时常问我,用新产程还是老产程。哪个产程可能并不重要,最重要的是宫颈指检准确。就好比在沙土上建高楼,你问我建几层比较好,我的回答:一层也不行!



参考文献

1. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al. Contemporary patterns of spontaneous labor  with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010;116:1281.

2. Soper DE, Mayhall CG, Froggatt JW. Characterization and control of intraamniotic infection in an urban teaching hospital. Am J Obstet Gynecol 1996;175:304.

3. Cahill AG,Duffy CR,Odibo AO,et al. Number of cervical examinations and risk of intrapartum maternal fever. Obstet Gynecol 2012; 119:1096

4. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database Syst Rev. 2013

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