| 欢迎来到家庭医生网! 请登录   免费注册
首页 > 保健 > 生理疾病 > 医学课堂 > 鉴别宽QRS波心动过速很难?按照这个诊断思路试

鉴别宽QRS波心动过速很难?按照这个诊断思路试

2018-08-24 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通整理报道,未经授权请勿转载。


宽QRS波心动过速是指频率>100 bpm,QRS波时限>120 ms的心动过速,自发的连续出现3个以上,诱发的连续6个以上。在中国心脏大会(CHC)2018上,北京大学人民医院吴寸草医生代表北京大学人民医院张海澄教授做了题为“再谈宽QRS波心动过速心电图”的报告。


宽QRS波心动过速分类


按起源部位,宽QRS波心动过速可分为室速(His束以下,约占80%)和室上速(His束以上,约占15%~20%)。室上速QRS增宽的原因:①伴差异性传导、束支阻滞、旁路前传;②药物、电解质、器质性心脏病等所致的非特异性束支阻滞(窦律时存在束支阻滞)。


按规则性,宽QRS波心动过速可分为规则的和不规则的宽QRS波心动过速。规则的宽QRS波心动过速包括室速和室速;不规则的宽QRS波心动过速包括房颤伴显性预激、房颤伴差传或束支阻滞、多形性室速。


宽QRS波心动过速鉴别诊断思路


1. 病史:重要的诊断线索


➤既往无心动过速史,心肌梗死后发生的宽QRS波心动过速,98%为室速

➤急性心肌梗死(AMI)发生的宽QRS波心动过速,几乎100%为室速

➤心脏正常、有多年反复发作心动过速史者,多提示室上速

➤有器质性心脏病者(尤其心衰),室速多于室上速

➤心动过速病史越长,提示室上速的可能性越大


2. 治疗史


➤兴奋迷走神经终止者——室上速

➤腺苷、ATP能终止者——室上速

➤食管调搏能终止者——室上速


3. 体格检查:不应忽视的环节


提示房室分离的体征包括:


➤颈静脉大炮波

➤大炮音

➤S1强弱不等


迷走神经刺激(手法,必要时ATP):


➤心动过速终止

➤房室比例改变

➤室房传导显露


4. 心电图鉴别


(1)房室分离、室上性夺获、融合波(积分1)


房室分离是诊断室速最重要的条件。室速时约20%~50%的患者存在完全性房室分离,15%~20%的患者存在二度室房传导阻滞,30%的患者存在1:1逆传。


在II、III、aVF、V1导联中较易见到P波,然而在心室率快的心电图中辨别P波绝非易事,故房室分离对于宽QRS心动过速的鉴别价值有限。


可通过以下方式寻找房室分离的痕迹:


➤12导联心电图

➤长导联描记(V1导联或下壁导联)

➤寻找ST-T的不规整

➤注意QRS波群形态的变化

➤Valsava/Muller动作,按摩眼球等

➤必要时ATP

➤食管导联最有帮助


图1  房室分离发生率1/2~2/3,清晰可辨者约1/4


具有诊断意义的融合波是室上性QRS波与室速QRS波形成的融合波,而不是另一个部位的室早与室速的QRS波形成的融合波。在室上速伴差传时出现的室早也可以形成融合波,就可能被误诊为室速。


(2)QRS波时限


➤70%室速的QRS波>140 ms,室上速几乎为0%

➤右束支传导阻滞(RBBB)时,QRS>140 ms提示室速

➤左束支传导阻滞(LBBB)时,QRS>160 ms提示室速

➤部分的QRS时限可<140 ms


需要注意的特殊情况:


➤服用抗心律失常药物期间室上速的QRS波可增宽

➤部分室速QRS波不太宽(约15%室速的QRS时限<140 ms),如特发性室速、间隔起源室速、较早插入希浦系等


(3)QRS电轴


一般情况下,电轴越向左偏,室速的可能性越大。


宽QRS波心动过速中约有10%呈无人区电轴表现,无人区电轴诊断室速的特异性为100%。但在正常人中约有5%的人窦性心律时呈无人区电轴,对于这些人群宽QRS波心动过速时的无人区电轴没有诊断室速的价值。


有人提出窦律下和宽QRS波心动过速时电轴偏差大于40°时,提示室速,但不是绝对的。


(4)心动过速的频率与节律


➤室速:多在100~220 bpm之间,RR间期略有不齐(20~30 ms)

➤心率>220 bpm时,应首先考虑逆向型房室折返性心动过速、预激并房颤、房扑1:1下传

➤节律明显不齐时,应首先考虑预激并房颤

➤由于室速的频率与室上速频率重叠范围很大,因此频率对室速的鉴别诊断意义不大


需要注意的特殊情况:


➤不规则提示房颤旁路前传或差传

➤室速前30 s也可不规则

➤抗心律失常药物(AAD)可致室速不规则


(5)QRS波形态


RBBB图形:


➤V1导联:室上速伴差传,QRS起始未改变,呈rSr、rsr、rR或rRS;单峰R,宽R(>30 ms)或qR提示室速(积分2)

➤V6导联:室上速伴差传,QRS的终末向量仍以左室基底部为主,呈qRs、Rs、RS(R/S>1);rS、Qrs、QS或QR或单峰R,R/S<1,室速可能性大


LBBB图形:


➤室上速呈LBBB图形时,V1导联仍呈“rS,QS”,r波较窄,s波无顿挫;如果r波时限>30ms(积分3),s波降支有顿挫(积分4),或QRS 波起始至“S”的最低点> 60 ms ,均提示室速

➤V6 导联的起始“q”波应消失,形成“RR”或单形性R 波;如果仍有起始的Q 波(例如“QR”、“QS”或“QrS”)或“Rr”形态,提示室速


胸前导联同向性:


胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时,12导联心电图V1~V6导联的QRS主波均直立或均为负向。用该标准诊断室速时,负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性,后者需要和A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别。


胸前导联无RS波形:


➤大多数室上速至少有一个胸前导联呈RS型

➤室速:胸前导联无RS波形(积分5)

➤RS间期>100 ms提示室速


aVR导联四步法:


图2  aVR导联四步法


图3  前陡后缓室上速


图4  前缓后陡是室速


II导联R波达峰时间(积分7):


R波达峰时间(RWPT)是指从QRS 波起始到第一个波方向改变时的间期。因此,QRS 波的主波可以是R 波,也可以是S 波,其达峰时间<50 ms时提示为室上速,≥50 ms时提示为室速。


表1  II导联R波达峰时间


(6)与平时心电图比较


➤宽QRS波心动过速时出现正常窦性心律对侧束支阻滞,强烈提示室速

➤QRS电交替对鉴别诊断价值不大

➤QRS多形性提示室速


需要注意的特殊情况:


➤室上速旁路前传与室速,用心电图鉴别较困难

➤束支折返性室速,体表心电图常提示室上速,需心内电生理证实


表2  室速积分法

以上7项标准,除第7项积2分外,其余每项积1分,最高积8分。


研究显示,积分为0分、1分、2分、3分、4分和5分时,室速的有效诊断率分别为15.5%、54.5%、77.9%、99.2%、100%和100%。


小结


➤宽QRS波心动过速中有80%为室速,少数为室上速伴差传、束支阻滞、旁路

➤鉴别诊断过程中,不应忽略临床病史、治疗史和体格检查

➤心电图鉴别注意寻找房室分离、无人区电轴、QRS波形态改变等要点


专题链接:中国心脏大会(CHC)2018

上一篇:霹雳样头痛的诊断要点,一篇文章全面掌握
下一篇:不同PPI的使用与显微镜结肠炎的关联

启示:本站所刊部分图文来源于网络,作者姓名及地址不详,请相关作者与本站编辑部联系,以便奉寄稿酬。
投稿、删稿及商务合作,请致电:0791-83888888、qq:2096788888、邮箱:tougao@jthysh.com。

寻医问药,问问邵大夫就知道!(只需注册,10分钟即可回答)



患友交流

13,865篇看病经验

更多>>
小孩5岁了经常不拉大便
2017-07-22 回复() | | 评论
手起倒刺指甲变形是什么原因?宝宝可能是存在缺锌、缺钙的情况,建议及时给宝宝检查一下微量元素看看。在进行微量元素的检查之后,根据情况适当的进行补充,此外出现倒刺时需要注意避免经常的使用手指牵拉,以免造成皮肤的损伤,导致出现炎症感染
2017-07-22 回复(1) | | 评论
包皮过长要怎么办呢?必须要手术吗?包皮过长易引起包皮垢存留,可能引起龟头炎,也是很多妇科疾病的诱发因素之一。包皮过长一般建议手术治疗,包皮环切术操作简单,恢复较快,是常用手术。或者用环切缝合器,手术效果也较好。如果暂时不手术可经常翻开
2017-07-22 回复(1) | | 评论
经常流鼻血是不是上火?根据您所说的情况来看,流鼻血,中医叫鼻衄病,除了因肺火、肝火、胃火上逆引起以外,另外气虚不摄,气不摄血也可能引起此病。建议作一下鼻腔镜、血常规等相关检查排除器质性疾病后经中医师把脉看舌等检查并诊断为气
2017-07-22 回复(1) | | 评论
宝宝吃奶粉大便不成形要怎么办呢?孩子出现的症状可能是患有乳糖不耐症,由于母乳中含得乳糖浓度太高,导致孩子的大便次数多,且不成形等,但孩子的食欲、睡眠、精神等一般情况都好。建议你将孩子的大便或母乳带去医院化验,以确诊。可以给孩子喝低乳
2017-07-22 回复(1) | | 评论
每天早上刷牙的时候都会恶心与呕吐,是什么原因?根据你的描述初步考虑为咽炎的可能性较大,建议注意饮食,禁食辛辣生冷食物。
2017-07-22 回复(1) | | 评论
胃寒能不能吃萝卜、吃了有什么害处吗?吃萝卜可起到一个顺气,健胃,清热解毒的我,日常可用猪排骨,年肉炖萝卜汤喝,不管是白萝卜,还是红萝卜都适合女性多吃,但因为白萝卜属寒凉之物,因此对于有胃寒的女性不要多吃、有胃寒要注意的是平时要注意保暖、
2017-07-22 回复(1) | | 评论
咳嗽时有小便憋不住要怎么办呢?咳嗽小便会夹不住这种情况属于应力性尿失禁,是由于尿道括约肌松弛,当患者咳嗽、大笑、打喷嚏等使腹压突然升高时,尿液可不自主排出,多见于中老年人尿道括约肌退行性变引起,可以进行骨盆底肌肉训练来缓解。另外可
2017-07-22 回复(1) | | 评论
乳房感觉有肿块需要做什么检查呢?你这种情况考虑为乳腺增生的可能,建议你去医院乳腺科做个乳腺B超检查,根据结果再对症治疗。最好是在月经后的3-7天去检查,这样结果更精确点。另外要保持心情愉悦,避免生气发怒。
2017-07-22 回复(1) | | 评论
远视散光弱视按摩有效果吗?远视散光弱视按摩有效果,不过还需要验光配镜的,儿童有视疲劳,不管散光度数大小,都需要散瞳验光,配戴适宜的矫正眼镜。原则上全部散光度数都要矫正。
2017-07-22 回复(1) | | 评论

我来说两句

对《鉴别宽QRS波心动过速很难?按照这个诊断思路试》进行评论已有条评论,查看评论

验证码:
看不清?点击更换
点击图片更换
匿名?
 发表评论后需要审核才可显示

权威专家观点

关注家人健康,远离烟草危害

家庭医生报