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剖宫产术中单发性子宫肌瘤切除方法探讨

2018-08-27 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:刘丹,黄谱,李春芳,苟文丽等,西安交通大学第一附属医院妇产科


摘要:目的探讨“环绕法”和“传统法”在剖宫产子宫肌瘤切除中的应用。方法回顾性分析西安交通大学第一附属医院2014年1月至2016年1月60例剖宫产中子宫肌瘤切除病例,其中“环绕法”30例为研究组,“传统法”30例为对照组,比较两组切除肌瘤时的出血量、手术时间,手术前后血红蛋白差值、术后恶露持续时间及产后6周子宫复旧的差异。结果研究组肌瘤切除出血量少于对照组[(7.60±2.60)mLvs.(16.42±5.73)mL];手术时间小于对照组[(6.99±1.63)minvs.(12.55±3.48)min];手术前后血红蛋白差值小于对照组[(16.53±3.21)g/Lvs.(18.70±4.31)g/L],差异均有统计学意义(P<0.01)。研究组恶露持续时间(29.53±5.57)d、产后6周子宫大小(14.49±1.27)cm与对照组[(27.67±1.03)d、(15.12±1.33)cm]比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论应用“环绕法”于剖宫产中切除子宫肌瘤安全、有效且简便易行,值得临床推广。


关键词:剖宫产子宫肌瘤切除;环绕法;传统法


据统计,妊娠合并子宫肌瘤发生率为0.3%~0.5%,肌瘤小又无症状者常被忽略,有报道妊娠期子宫肌瘤发病率可高达10.7%[1-3]。妊娠合并子宫肌瘤若因肌瘤阻碍产道影响胎儿下降或出现产科因素时需要剖宫产终止妊娠,术中是否同时进行子宫肌瘤切除,常基于两个方面的考虑,一方面妊娠期子宫壁血供丰富,剖宫产时切除肌瘤出血活跃,可能增加产后出血或感染、甚至切除子宫的风险;另一方面,子宫肌瘤的存在可能影响子宫复旧,增加盆腔感染的机会,且同时进行肌瘤切除,可使多数患者避免二次手术。


很多的临床研究发现,对于易于暴露,非宫角、宫颈等特殊部位的肌瘤,在患者全身状况可耐受手术的情况下,剖宫产术中同时进行肌瘤切除是安全可行的[4-8]。但是,妊娠期子宫血运丰富,减少手术失血量、缩短手术时间一直是产科临床工作中亟需解决的问题。


自2014年以来,根据妊娠期子宫及肌瘤特点,西安交通大学第一附属医院母体医学团队采用一种新的肌瘤切除方法——“环绕法”,效果良好。现就2014年1月至2016年1月由笔者所在医院同一治疗团队采取“环绕法”或“传统法”实施的剖宫产并子宫肌瘤切除病例60例进行总结分析。


1资料与方法


1.1研究对象回顾性分析2014年1月至2016年1月在西安交通大学第一附属医院产科由同一治疗团队实施剖宫产并子宫肌瘤切除的患者60例,其中30例采用“环绕法”为研究组,30例采用“传统法”为对照组。
1.2研究方法
1.2.1“环绕法”肌瘤切除(1)探查肌壁间子宫肌瘤界限(图1a)。(2)术者用1号可吸收缝线于子宫壁与瘤体之间距瘤体边界外0.3~0.5cm环绕肌瘤缝合1周,深度0.5~0.8cm,不穿透黏膜层(图1b)。(3)由助手打一单结后持续拉紧缝线,术者切开肌瘤包膜,暴露瘤体(图1c)。(4)术者钝性剥除瘤体,助手持续拉紧缝线并在术者协助下再打一个方结使环绕缝线更加牢靠,避免滑脱(图1d)。(5)术者用1号可吸收缝线间断缝合关闭瘤腔(图1e)。



1.2.2“传统法”肌瘤切除即临床常规应用的肌瘤切除方法,先用止血带围绕子宫峡部以阻断血流,切开肌瘤包膜,钝性完整剥除瘤体后,1号可吸收线间断缝合关闭瘤腔基底,再间断缝合浆肌层,局部出血再采用“U”字缝合止血。
1.2.3研究指标60例患者均在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术,在胎儿、胎盘娩出及子宫下段切口缝合后进行子宫肌瘤切除术,术中术后子宫收缩均良好,产后均为母乳喂养。
手术出血量(mL):由详细的手术记录中获得。切除肌瘤前更换干净湿纱布,并用湿纱布环绕肌瘤1周,肌瘤切除结束后收集纱布称重(g),转换为失血量(mL)。失血量(mL)=[肌瘤切除术后纱布重量(g)-肌瘤切除术前纱布重量(g)]/1.05。
手术时间(min):由详细的手术记录及麻醉记录中获得。肌瘤切除开始时间与结束时间的差值即为手术时间。
手术前后血红蛋白差值(g/L):术前血红蛋白值减去术后3d复查血红蛋白值即得到手术前后血红蛋白差值。
恶露持续时间(d):由产后随访资料中获得。
产后子宫大小(cm):由产后6周随访资料中获得,超声测量的子宫三个径线数值相加代表子宫大小。
1.3统计方法采用SPSS18.0统计软件进行统计分析,计量资料用t检验,计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。


2结果


2.1两组一般资料比较研究组年龄26~39(31.90±3.07)岁,孕周37~40+3周;对照组年龄25~39(31.70±3.64)岁,孕周36~41周。两组病例均为宫体部单发肌瘤,其中研究组浆膜下肌瘤8例,肌壁间肌瘤22例,肌瘤直径5~16(8.35±3.31)cm;对照组浆膜下肌瘤11例,肌壁间肌瘤19例,肌瘤直径5~13(8.18±2.31)cm。两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。



两组患者均因产科因素行剖宫产术,手术指征包括胎儿窘迫、高龄初产、胎位异常及瘢痕子宫,均为急诊手术。


2.2两组临床指标的比较研究组肌瘤切除术中出血小于对照组,手术时间小于对照组,手术前后血红蛋白差值小于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后均如期出院,无输血治疗病例,随访期间无发生晚期产后出血病例。两组恶露持续时间差异无统计学意义(P>0.05)。产后6周复查超声,两组病例子宫轮廓均大致正常,无宫壁缺损及异常回声表现,子宫测量径线比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3讨论


子宫肌瘤是常见的妇科良性肿瘤,妊娠合并子宫肌瘤可能出现肌瘤红色变性、感染等风险,但这些并不是孕前进行子宫肌瘤切除的指征[2]。而且,在激素的作用下,孕期肌瘤可能明显增大。因此,妊娠合并子宫肌瘤是分娩期多见的一种并发症[3],分娩期子宫肌瘤的处理更是需要综合评估和干预。
对于剖宫产中肌瘤切除指征一直没有明确的界定,很多文献显示宫体部的肌瘤,特别是浆膜下肌瘤在剖宫产术中同时切除的概率更高[4,9-10]。有研究发现,剖宫产术中肌瘤切除是否实施与肌瘤类型和数目、患者年龄及术者经验相关[11]。Sparic'等[12]发现剖宫产肌瘤切除术患者入住ICU的风险与肌瘤类型及数目、术中出血量及手术时间相关。我们的研究也发现,剖宫产术中,术者更倾向于同时切除宫体部、浆膜下或肌壁间子宫肌瘤,原因可能为这种类型的肌瘤易于暴露,界限清晰,利于在短时间内完成肌瘤切除手术,从而可以有效控制术中出血。本研究中60例剖宫产子宫肌瘤切除病例均为单发宫体部肌瘤,无论采用那种方法,均无输血病例,无晚期产后出血病例。


妊娠期子宫血运丰富,剖宫产术中肌瘤切除面临的一个重要问题就是控制出血,可以通过减少子宫供血或者减少肌瘤局部供血来实现。传统的经验性做法有很多,比如:术中子宫动脉结扎[9];U字缝合[13];应用止血带,加大缩宫素剂量[14];严密止血,找到肌瘤边界,完全切除假包膜及缝合时关闭死腔等[15]。Desai等[16]报道了9例术中选择性结扎子宫血管的病例,在胎儿娩出后,选择性结扎子宫血管卵巢支,上行支及下行支,再缝合子宫并切除肌瘤的患者,取得了较满意的效果。但这种方法手术技巧性强,且损伤周围组织的风险较大,更适用于经验丰富、操作熟练的医生。国内有研究者比较剖宫产术中肌瘤切除后四种缝合方式的差异,即间断-连续缝合组、连续-间断缝合组、结扎组、间断组,发现连-间组、结扎组、间断组手术前后血红蛋白差值相近,结扎组手术时间最短[17]。
本研究采用的“环绕”缝合法,是我们团队经多年实践总结摸索而来,目前,国内尚无文献报道。其原理为子宫肌瘤的血液供应多来自于基底部宫壁血管的延伸,沿肌瘤基底缝合打结后,可减少肌瘤基底血液供应,随着缝线收紧,血运进一步阻断,肌瘤逐渐外突,易于从宫壁剥离;而且,这种方法基底部血流几乎可完全阻断,术中出血明显减少,显著缩短止血时间,从而缩短手术时间。Lee等[18]曾报道类似的手术方式,称为“purse-stringsuture”,31例患者采用这种方法在剖宫产术中行子宫肌瘤切除,其切除肌瘤的时间为(5.2±2.5)min,切除时的出血量为(7.9±4.3)mL,切除术后的住院时间与单纯剖宫产患者差异无统计学意义,术后5周复查阴道超声,子宫轮廓完整,无病例发生严重晚期产后出血。其中6例患者成功再次妊娠并再次剖宫产,术中检查前次肌瘤切除部位并无缺损。本研究与Lee的研究结果一致,研究组采用“环绕法”于剖宫产中切除子宫肌瘤,切除中出血量为(7.60±2.60)mL,手术时间为(6.99±1.63)min,明显优于“传统法”。


本研究认为,“环绕法”用于剖宫产中子宫肌瘤切除,手术时间短,术中出血量少,术后子宫复旧好;具有安全简便,易于掌握的优势[19-20]。然而,本研究病例数尚少,仍需更大样本的随机对照研究进一步证实,但其做为剖宫产术中肌瘤切除手术方式的一种探索,值得临床工作者借鉴验证。


参考文献略。


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