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2018欧洲血运重建指南:更新要点和关键信息一览

2018-08-27 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

医脉通编译整理,未经授权请勿转载。


8月25日,2018欧洲心脏病学会年会(ESC 2018)在德国慕尼黑开幕,《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》正式发布。


2018版指南新在哪里?


1.新推荐



I类推荐:


如果考虑左主干或多血管血运重建,计算Syntax评分;

桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路;

药物可洗脱支架(DES)适用于任何PCI;

心肌血运重建后对患者进行系统的再评估;

对于稳定的非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者,推荐按照稳定性冠状动脉疾病(SCAD)原则进行血运重建策略;

对于重度狭窄患者,推荐桡动脉而非大隐静脉作为搭桥术移植血管;

对于CAD合并心力衰竭、LVEF≦35%的患者行心肌血运重建,优先考虑冠状动脉旁路移植术(CABG),PCI可代替CABG(IIa类推荐)。


IIa类推荐:


当考虑选择CABG或PCI时,血运重建完全性为考虑首要因素;

非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗,新型口服抗凝药(NOAC)优于维生素K拮抗剂(VKA);

CABG时如行开放静脉获取术,使用无接触血管技术;

左主干PCI的术者年PCI手术量至少为25例;

中度或重度慢性肾脏病患者,若预估造影剂使用量为100mL,术前和术后需使用等渗盐水进行水化。


IIb类推荐:


高危患者血运重建后6个月需常规行非侵入性影像学检查来进行监测;

对于左主干分叉病变,DK crush技术优于Provisional T支架技术;

对于既往未使用P2Y12抑制剂的患者,PCI术中推荐坎格雷洛;

对于既往未使用P2Y12抑制剂的ACS患者,PCI术中推荐GP IIb/IIIa抑制剂;

PCI术后,考虑与抗血小板药物联用时,达比加群150mg剂量优于110mg剂量;

可根据ACS患者血小板功能指导P2Y12受体抑制剂降级。


III类:


对于心肌梗死伴心源性休克患者的非梗死相关动脉,不推荐常规血运重建;

不推荐在临床研究之外将生物可吸收支架直接用于临床。


2.推荐级别变化



(1)升级


IIa→I类:


对于分叉病变PCI,推荐仅在主血管植入支架,然后对分支行Provisional球囊成形术,侧支血管根据情况决定是否植入支架;

心电图支持ST段抬高型心肌梗死的院外心脏骤停幸存者,有条件应立即行冠脉造影和血运重建;

所有患者需警惕造影剂肾病风险。


IIb→IIa类:


使用OCT优化支架植入策略。

(2)降级

I类→IIa类:


大隐静脉桥病变者,行PCI时使用远端保护装置。

I类→IIb类:

NSET-ACS患者行PCI时使用比伐芦定。

IIa类→IIb类


STEMI患者行PCI时使用比伐芦定;

合并糖尿病、SYNTAX评分<23的MVD患者,推荐行PCI;

心脏手术患者,通过血小板功能检测指导抗血小板药物中断;

采用EuroSCORE II评分来评估CABG术后院内死亡率。


关键信息


1.心肌血运重建可缓解心肌缺血症状和改善预后。SCAD的预后获益取决于心肌缺血的程度。


2. 心肌血运重建的预后和症状获益关键取决于血运重建的完整性。因此,在选择合适的治疗策略时,实现完全血运重建的能力是关键问题。


3.除个体手术风险和技术可行性问题外,糖尿病和CAD的解剖复杂性决定了PCI和CABG的相对获益。


4. SYNTAX评分是衡量冠状动脉病变解剖复杂性的推荐工具。


5.在某些情况下,PCI和CABG都是同样合理的,有时甚至是同样有问题的选择。这就要求咨询心脏团队以制定个性化的治疗策略,告知患者早期和晚期预后并尊重患者的偏好。


6.对罪犯病变及时进行PCI仍然是ACS的主要治疗方法。


7.ACS患者的罪犯病变PCI后,进一步的血运重建选择应遵循SCAD患者的适用标准。


8.无论临床表现如何,桡动脉入路都是所有PCI的首选,除非有重要的手术考虑因素。


9.对于任何PCI,建议使用DES,无论临床表现、病变类型、DAPT疗程或伴随的抗凝治疗如何。


10.尽管SCAD患者PCI术后一般建议使用DAPT 6个月、ACS患者为12个月,但DAPT的类型和疗程应个体化,根据缺血和出血风险进行适当调整。基于此,DES后DAPT的疗程缩短至1个月或延长至终身可能是合理的。


11.高危患者应考虑无接触主动脉非体外循环手术。


12.对于没有增加胸骨伤口感染风险的患者,应考虑多动脉移植。


基于证据的“to do”和“not to do”信息


医脉通编译自:2018 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization. European Heart Journal. 2018.

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