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楔状缺损充填治疗的研究进展

2018-09-07 09:03 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:马宏伟,王津惠,天津市口腔医院;刘政君,天津市河西口腔医院

 

楔状缺损是一种临床常见的牙体硬组织疾病,主要发生于牙体颈部区域,通常可以引起牙本质敏感,深的楔状缺损可能导致牙髓感染甚至牙冠水平折断等严重后果。目前临床上治疗楔状缺损的方法主要是复合树脂类材料充填治疗,而充填治疗后易发生边缘微渗漏、牙本质敏感、充填体脱落、继发龋等问题。本文就目前楔状缺损充填治疗的研究进展作一综述。

 

1.充填前的牙体预备

 

楔状缺损充填前适当地制备箱状固位形或倒凹固位形,可以有效地提高充填体的保存率。孙根柱等的研究显示:使用复合树脂材料进行楔状缺损充填治疗之前,在缺损的冠方和龈方斜面预备深度达到牙本质浅层的箱状固位形,并适当增加倒凹,与不进行任何预备相比,可以提高充填体的修复成功率,组间相比具有统计学差异;同时箱状固位形组的患牙充填体具有更好的边缘密合,作者认为这可能与箱状洞型组充填体边缘处充填材料厚度相对较大有关。

 

1.1硬化牙本质的影响

 

楔状缺损患牙的牙本质长期受到酸蚀、机械磨损等外界慢性因素刺激后,牙本质小管内的成牙本质细胞变性,引起矿物盐沉积,封闭牙本质小管,导致硬化牙本质形成。由于牙本质小管被矿化物堵塞而形成的独特结构会妨碍树脂突形成,从而影响酸蚀粘结效果。因此,楔状缺损表面的预处理很重要。

 

有学者认为单纯使用磨除法去除硬化牙本质会破坏较多的牙体组织以及正常的牙齿结构,同时易引起患者的敏感不适;而EDTA(乙二胺四乙酸)作为一种可以螯合钙离子的有机化合物,能够有效去除硬化牙本质小管内的钙盐沉积晶体,提高酸蚀粘结效果,同时不破坏正常的牙本质结构,避免术后引起患者敏感。超微形态学研究显示,全酸蚀或自酸蚀均不能有效地溶解硬化牙本质小管内的钙盐沉积晶体,联合使用EDTA(预处理去除沉积晶体)和酸蚀系统(粘结面的酸蚀脱矿处理)能有效改善硬化牙本质的不良粘结表面,进而增加充填体的粘结效果。

 

1.2激光备洞的应用

 

大量研究认为使用Er,Cr:YSGG激光照射能够显著增加牙本质表面的粗糙度,进而增加粘结强度。Sung等研究显示使用Er,Cr:YSGG激光预备牙本质可获得与传统制备方法同样的酸蚀粘结效果。刘艳等的研究显示,Er,Cr:YSGG激光备洞老年人非龋性硬化牙本质后,可以增加牙体-充填体间的抗剪切粘结强度,且高于高速涡轮手机预备者,尤其适用于复合树脂充填。且激光制备过程相比于传统涡轮手机制备,不存在磨除过程中的噪音震动等不利因素,尤其适用于较为敏感的患者及部分老年广泛性楔状缺损患者。

 

楔状缺损龈壁常常会达到龈下并伴有龋损,制备或充填过程中大量的龈沟液、血液污染都会影响治疗效果。因此排龈处理非常重要,排龈方法有排龈线法、排龈膏法、推龈器法、激光切龈等,目前临床最常用的是排龈线法。

 

2.粘结剂的使用

 

目前临床上充填楔状缺损使用最广泛的粘结剂主要为自酸蚀粘结系统及全酸蚀粘结系统。全酸蚀粘结系统主要通过酸蚀作用使牙体表面脱矿形成间隙状蜂窝状结构,粘结剂渗入间隙中进而与牙体组织之间形成微观机械嵌合作用,再通过粘结剂与树脂之间发生的双键聚合作用完成树脂与牙体组织间的粘结。而自酸蚀粘结系统主要是通过粘结剂中的酸性单体与牙体组织中的羟基磷灰石晶体里的钙离子形成离子键从而完成粘结。

 

2.1自酸蚀与全酸蚀粘结系统的比较

 

近年来口腔粘结技术迅速发展不断更新换代,许多可靠的粘结系统都应用于临床。田福聪等比较了自酸蚀粘结系统Tetric N-bond self-etch和全酸蚀粘结系统Tetric N-bond用于混合填料复合树脂充填楔状缺损的疗效,结果显示两者在修复体固位、边缘适合性、边缘着色、继发龋、术后敏感等方面均可满足临床需要。张然等比较了第六代自酸蚀粘结系统XenoⅢ和第五代全酸蚀粘结系统Prime&Bond NT对于楔状缺损充填治疗的效果,结果显示两者在1年内均有很好的临床疗效。

 

2.2酸蚀时间的影响

 

对于全酸蚀系统而言有学者认为适当增加酸蚀时间可以增加硬化牙本质表面的脱矿程度,从而改善粘结效果。对于自酸蚀粘结剂则有研究认为,进行预酸蚀可以提高部分自酸蚀粘结剂与硬化牙本质的粘结效果。刘可乐等研究了自酸蚀与全酸蚀两种粘结系统配合35%磷酸不同时间的预处理对粘结强度的影响,结果显示对于全酸蚀系统而言,磷酸预处理30s组的粘结强度明显大于15s组,而粘结前磷酸预处理15s或增加粘结剂涂布时间则可以有效增加自酸蚀粘结剂的粘结强度。对于硬化牙本质而言,由于其牙本质小管内及管周高度矿化,因此15s的酸蚀时间并不能使其完全脱矿,而酸蚀30s后牙本质脱矿程度增加,形成更厚的混合层及更长的树脂突,进而增强粘结强度。

 

2.3粘结系统对充填术后敏感的影响

 

对于充填术后敏感性方面,李玉梅的研究显示自酸蚀粘结系统在短期内(7d)可有效降低楔状缺损充填术后敏感。朱桂莲的研究也显示,使用全酸蚀粘结系统的临床术后敏感几率明显高于自酸蚀粘结系统。这可能与二者粘结机制不同有关,全酸蚀粘结系统在粘结过程中,很难控制粘结剂与牙体之间形成完全的微机械嵌合,特别是酸蚀之后的牙本质,呈蓬松状态,对牙面过度干燥或者过度湿润的处理,均可造成微渗漏,使牙本质小管内的流体失衡,从而引起术后的牙本质敏感。

 

自酸蚀粘结系统在粘结过程中,自酸蚀粘结系统中的弱酸性成分溶解牙本质玷污层,与粘结系统中的树脂单体成分以及牙本质胶原纤维混合,形成混合层,这种混合层能够起到管塞的作用,保持牙本质小管内的流体平衡,从而有效减少楔状缺损修复术后的牙本质敏感状况。

 

3.充填材料的选择

 

目前临床上充填楔状缺损主要采用玻璃离子和复合树脂类材料。其中玻璃离子类材料的热膨胀系数与牙体硬组织接近,且其与硬组织之间以化学形式结合,具有可靠的粘结性,且对牙髓的刺激性较小,同时玻璃离子材料在口腔内可以长期释放氟离子,提高牙齿硬组织的氟含量,从而提高牙齿的抗龋能力。但玻璃离子材料相对耐磨性较差。复合树脂材料具有较好的美观性和耐磨性,但由于其聚合收缩的特性易造成充填体边缘微渗漏及充填后脱落,且树脂材料对牙髓有一定的刺激性。三明治技术是将玻璃离子作为垫底材料,利用其与牙本质之间的化学粘结性,充填窝洞中牙本质缺损部分,之后通过酸蚀粘结,以复合树脂充填窝洞表面部分。这种方法既可以避免复合树脂对牙髓组织的刺激,又可避免玻璃离子材料硬度低、耐磨性差的缺点。

 

已有的临床研究也显示三明治技术充填楔状缺损,对于预防术后敏感和降低充填体裂隙率及保持充填体的完整性均有较好的临床疗效。流动树脂是一种可流动性复合树脂材料,相比于一般复合树脂材料其湿润性较好,能更好地与窝洞壁贴合,且可以进入窝洞内细小狭窄的区域与牙体组织充分密合,减少气泡的形成。陈茜等的研究显示与传统复合树脂相比,流动树脂充填楔状缺损能更有效地防止充填体脱落和继发龋。但是为了保证流动树脂良好的流动性,其无机填料的含量与复合树脂相比较少,因此流动树脂固化后的弹性模量和强度较低。基于此有学者提出将流动树脂用于衬洞垫底,然后以复合树脂充填窝洞表面。

 

陈明等的研究显示,利用流动树脂衬洞垫底,结合复合树脂充填,与化学固化玻璃离子或单纯复合树脂充填相比,能获得更小的微渗漏及与牙体间更紧密的粘结,且具有更理想的边缘封闭性。张瑶等的研究也显示,光固化流动树脂衬层配合复合树脂充填楔状缺损具有相对更高的成功率。然而另一方面,由于流动树脂与复合树脂材料不同,其各自内部的填料种类、含量也有差异,因此两种树脂固化过程中体积收缩产生的界面应力也有差异,同时两种树脂固化结合过程中,由于成分区别,在结合界面处会形成多种聚合链,这些因素都可能导致二者结合处拉伸强度降低。

 

徐海等的力学实验研究显示,通用型Z350树脂与流动型F350树脂结合界面处微拉伸强度明显低于同种树脂,这一点值得引起临床医师注意。材料学的发展为我们带来了更多可以用于充填楔状缺损的新型树脂。整层充填流动树脂SureFilSDR流动树脂在保留了流动树脂流动性好、弹性模量低的优点的同时,其内部加入了一种光活性基团,使得其可以在更深的层厚下进行整层充填并固化;同时含有的可调节聚合反应速率的聚氨酯二甲基丙烯酸酯成分可以减缓树脂的固化速度,从而减低树脂固化过程中的收缩应力,减少树脂与窝洞壁的应变拉力。

 

有临床研究显示,使用整层充填流动树脂一次固化充填深楔状缺损可达到与传统树脂分层充填相媲美的临床效果。楔状缺损属于高C因素窝洞,充填材料的聚合收缩性较大,充填失败的可能性也随之增大。低聚合收缩树脂FiltekTMP90是以硅氧烷和氧化环己烯反应而成的硅氧烷类化合物为基质,聚合收缩率低于1%,与传统的、聚合收缩较大的甲基丙烯酸酯类高分子材料以长链交联固化的方式不同,其基质中含有环状高分子链骨架,聚合固化时环状长链会打开并相互发生交联从而较小的聚合收缩。

 

张瑶等的研究显示,使用FiltekTMP90低收缩树脂充填楔状缺损在成功率、固位、边缘着色、边缘密合性、表面形态、色泽协调性等多方面都可以取得良好的临床效果。

 

4.充填后处理

 

楔状缺损充填治疗后,充填体的抛光与美观、使用寿命、边缘微渗漏都有重要关系。传统的金刚砂抛光由于抛光钻粒度较大,容易使充填体表面产生微裂纹,同时也增加了临近牙体组织磨耗的可能。Sof-lexdiscs抛光系统和Supersnap抛光系统含有的颗粒较细,最小仅为5~10μm,同时其主要成分为硬度较高的氧化铝,氧化铝的硬度明显高于二氧化硅及大多数复合树脂使用的填料,在抛光时能将树脂基质和无机填料同步去除,产生光滑的表面。有研究显示,经Supersnap抛光系统抛光过的试件电镜下观察划痕和凹坑较少,表面更为光滑。

 

何宏等的研究显示,与金刚砂抛光相比,经Sof-lexdiscs抛光系统和Supersnap抛光系统抛光过的复合树脂微渗漏深度较小,二者具有统计学差异。任强等的研究显示,楔状缺损复合树脂充填后经Sof-lexdiscs和Supersnap抛光系统抛光,可以减少术后继发、边缘着色和磨耗发生,维持树脂边缘密合。咬合因素是产生楔状缺损的病因之一,由此可以推断,对楔状缺损的治疗单纯使用充填法,而不对其产生的病因进行有效去除,致病因素的继续存在必然会影响治疗的效果。

 

通过咬合调整减小牙体受到的侧向力,从而减轻充填材料及其邻近的牙体组织在功能状态下受到的应力作用,对提高治疗后充填材料的保存率具有积极的作用。因此充填治疗完成之后相关的咬合调整是必要的。王萍等的研究显示楔状缺损充填固化前进行咬合适应,完成充填后调牙合等针对楔状缺损的病因进行治疗的方法能提高充填修复的成功率。

 

5.小结

 

复合树脂充填治疗是目前临床上治疗楔状缺损最常用的方法。完善的牙体预备、牙面处理及排龈是治疗成功的基础;随着材料学的发展,选择合适的粘结材料及充填材料可以有效地预防充填体脱落、牙髓敏感及边缘微渗漏等;充填完成后充填体抛光和适当的咬合调整也与治疗成功有重要关系。以上治疗过程中的各个环节都值得口腔医师充分重视。

 


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