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透过现象看本质:房速还是房扑,这是个问题!

2018-09-08 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑


儿时的世界只分对错黑白,长大后发现没有绝对的对和错,也存在大量的不黑不白。初学心电图时房速和房扑分得明明白白,清清楚楚,可如今学习了更多的心电图和电生理知识,却觉得两者的界线愈发模糊。有些时候,到底是房速,还是房扑,真的是个问题!


看了这份图,房颤、房速和房扑,你怎么选?


直奔主题,先来看一份心电图。这份心电图来自于一位77岁的老年女性,本次因间断心悸、胸闷2年就诊,查心电图如下。住院前3天,患者发生意识丧失1次,持续约10s,不伴有胸闷、胸痛、抽搐、口舌咬伤及大小便失禁。患者既往曾行房间隔缺损外科修补术,否认高血压及糖尿病史。


图1 患者就诊心电图,提示为房性心律失常


那么,图1的心律失常该如何诊断:A、房颤;B、房速;C、房扑。


结合定义,从心电图中找线索


八年制内科学教材上对房速、房扑和房颤的定义如下:房速,指连续发生的3个或以上的快速心房激动,其频率在120-220次/分,房速机制多为房内折返、自律性和触发活动,房速起源部位多涉及病变心房肌、特殊解剖部位(心耳、肺静脉口)、手术瘢痕和补片;房扑是一种心房激动频率达250-350次/分的快速房性心律失常,可分为逆钟向型房扑、顺钟向型房扑和不典型房扑;房颤是一种激动频率达350-600次/分的快速房性心律失常,可分为初发、阵发性、持续性、长程持续性和永久性房颤。


初看图1,RR间期不齐可能会怀疑房颤的诊断,但是能够看到明确的P波,且RR间期为有规律的不齐,可除外房颤。计算了一下,异位心房激动的周长为320ms,换算成心率为188次/分,如果按照频率范围来说,应该将其归类为房速,异位的P波之间存在等电位线,也支持房速的诊断。


电生理检查,明确心律失常机制


完善Holter,提示全天均为异位房性心律失常。经食道超声,未见左房内血栓,准备行电生理检查明确心律失常机制并予针对性治疗。术中经激动标测发现,心律失常机制为折返,白、红、橙、黄、绿、青、蓝、紫代表了激动相对参考坐位的早晚,白色最早,紫色最晚,折返激动可见典型的红紫相接(图2)。



可是大家注意看,此时心动过速的周长为495ms,换算成频率为121次/分(图3)。121次/分,已处于房速诊断标准的下限(120-220次/分),如果再按照频率来划分的话,看来也只能将其归类为房速。


图3 术中发作的房性心律失常,周长变为495ms


从机制上来说,其为围绕着右心房下部的大折返,那么它和房扑又有何区别呢?是否可以称其为不典型房扑呢?房扑是折返,该“房速”也是折返,是否可以称呼该“房速”为折返的比较慢的房扑呢?


在标测到的红紫相接处进行消融,心动过速终止,但窦律迟迟没有恢复,需要进行临时起搏刺激(图4)。



关键峡部消融终止了心动过速,也证实了心动过速的折返机制。心动过速终止后,出现了长时间的窦停和严重窦缓(图5),说明患者很可能本身存在窦房结功能障碍,也不能除外这是导致患者晕厥的原因。



透过现象看本质,机制也许比命名更重要


房速、房扑到底如何区分,如果想简单粗暴地解决问题,似乎以频率为界线最为简单,120-220次/分的就是房速,250-350次/分的就是房扑。但没有频率更快的房速,或者频率稍慢的房扑吗?


也有人提出用心房波之间是否存在等电位线进行区分。存在等电位线的就是房速,不存在等电位线的就是房扑。这只是心电图的表象,等电位线消失的背后提示着折返机制,折返无休无止,无头无尾,多数没有等电位线,但也不尽然,比如这例“房速”,存在等电位线,却也为明确的折返机制。


如果从当今电生理治疗的角度来看,似乎机制比命名更为重要,确定了折返、自律和局灶的机制,就有了相应的治疗方法。无论是房速还是房扑,只要是折返机制,简称为“大折返性房速”也未为不可,反正其治疗方法一致。


只是这已经不是一个单纯的心电图诊断,而是结合了腔内电生理检查的综合性诊断,虽然繁琐,但从体表到腔内,从心电图到电生理,这种融合,从使得我们更加认清心律失常的本质。毕竟,作为医生,我们的目的是治疗一个疾病,而不是简单地描述一个疾病。


老年女性,有心悸症状,心电图可见持续异位P波,既往外科房间隔缺损修补术后,腔内电生理证实为右房下部折返,心动过速频率121-188次/分,消融有效。该如何命名,房速还是房扑,您说呢?


参考文献:

[1] 王辰, 王建安. 内科学(第3版). 北京: 人民卫生出版社. 2015-06.

[2] Ziad Issa, John M. Miller, Douglas P. Zipes. Clinical arrhythmology and electrophysiology: A Companion to Braunwald's Heart Disease. Elsevier - Health Sciences Division. 2012-07.

[3] David J. Wilber, Douglas L. Packer, William G. Stevenson. Catheter ablation of cardiac arrhythmias: basic concepts and clinical applications. Current Problems in Cardiology. 1989, 14(3): 117,119-117,164.

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