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识别“食管源性胸痛”

2018-09-08 06:36 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:Frank 周毅骏

本文由作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


导读


胸痛,似乎永远是心脏科永恒的话题,急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞已经成为致死性胸痛的三大重要病因。然而,有一小部分胸痛却不是心脏科的专利,它就是食管源性胸痛,需要消化内科积极介入诊治。


尽管本期的主题是食管源性胸痛,然而我们依然要把心源性胸痛摆在最重要最首要的位置,它一定优于所有其他非心源性胸痛的诊治。因为所有胸痛患者中,有近80%为心源性胸痛,而在剩余的非心源性胸痛(Non-cardiac chest pain,NCCP)中,有近75%为食管源性胸痛。

 


因此,患者只有在心脏专科经过一系列专科检查排除心源性胸痛后,才能转入其他专科接受专科诊治。针对食管源性胸痛要重点识别以下几大类疾病:


第一大类:胃食管反流病(GERD)——最常见


GERD除烧心、反流外,胸痛也可以成为最常见的症状,而这类胸痛大多是因为酸反流引起的。2016年最新颁布的罗马Ⅳ标准根据酸暴露情况及食道高敏感性,将酸反流相关疾病分为四大类。由此可见,酸反流引起胸痛的病因大多分为两类,即过量的酸反流或食道本身对酸过度敏感。

 


针对此类病人,标准诊断流程也非常明确:

①胃镜检查:排除内镜下可见的糜烂性食管炎,Barrett食管炎(BE)等;

②PPI试验:针对内镜检查阴性的患者,行PPI试验,若治疗有效,则仍考虑酸反流相关,诊断为NERD;③ 24小时食管pH-阻抗检测:针对PPI试验阴性的患者,建议行此项检查,若存在异常酸暴露,则诊断为NERD;若并未存在异常酸暴露,则要根据症状是否与酸暴露相关进行讨论,若相关,则为反流高敏感,若不相关,则为功能性烧心。


 


特别需要提醒的是,内镜医师要高度警惕嗜酸性粒细胞食管炎(EoE),它同样可以以胸痛为主诉,极易误诊为GERD,高度怀疑时要积极食道黏膜活检。其内镜下特征性表现为食管纵行沟壑样改变和“气管样”收缩环,食道黏膜活检是诊断金标准,可见每高倍视野嗜酸细胞计数≥15个。


第二大类:食管动力障碍性疾病——最易忽视


食管动力障碍性疾病是一大类疾病的总称,诊断这一类疾病,有赖于高分辨食管测压(HRM),它是一种固态测压方法,相对于常规测压技术,其可采集从咽到胃部的全部连续高保真的压力数据,能实现对整段食管的收缩功能实时同步监测。


HRM重点包括以下几组重要的参数:


①完整松弛压力(Integrated relaxation pressure, IRP)指食管下括约肌(LES) 松弛窗中压力最低的连续或不连续时间内电子袖套的平均压力,反映胃食管连接处(EGJ)吞咽时的松弛功能。通常 IRP>15 mmHg 被认为 LES 松弛功能障碍。第 3 版芝加哥分型建议使用中位值代替平均值。


②远端收缩积分(Distal contractile integral, DCI)用于描述远段食管收缩强度,指食管平滑肌中收缩的压力“持续时间”长度,单位为mmHg·s·cm。用于判断收缩力度。其计算区域是指从压力移行带至 LES 上端边缘、收缩压超过 20 mmHg 的区域,即第2、3收缩节段所在的时空范围,但是若出现包含 LES 区域的高幅收缩则计算框范围要包含 LES 区。


③远端潜伏期(Distal latency,DL)指食管上括约肌开始松弛处至 CDP 的传送时间,正常值 ≥ 4.5s。

 


根据2014年芝加哥食管动力障碍分类标准3.0版本,引起胸痛的三大类食管动力障碍性疾病主要包括:


(一)贲门失弛缓症(achalasia,AC)


它主要表现为食管不蠕动和食管下括约肌(LES)不能完全松弛。它引起胸痛的机制可能是:

①食物潴留于食管内,引起食管扩张;②LES压力明显增加;③食管体部出现高幅度的同步性收缩。


其与GERD正好相反,GERD是因为LES压力减弱,酸反流引起胸痛,而贲门失弛缓多是因为LES增加从而引起胸痛。除了胸痛外,AC还有以下表现:①吞咽困难:几乎存在于所有患者中,大多数患者对固体、液体都感到吞咽困难,进餐被迫大量饮水,使食管内静水压升高,迫使LES开放,以利于吞下食物;②反食,这是由于食物在食管内堆积所致。患者常在夜间因反食后咳嗽或哽噎惊醒。


诊断AC主要依靠食道吞钡造影和高分辨食管测压(HRM)。食管吞钡造影可见扩大弯曲的近端食管,远端逐渐变窄,呈现出“鸟嘴样”改变。食道测压的特点重点表现为IRP的异常升高以及食管不蠕动。

 


2014年芝加哥3.0版本关于AC分型较老版本做出了诸多更新,总结如下:

 


① 各型AC采用统一的IRP值,即15 mmHg;

② 新增早熟收缩+DCI<450 mmHg·s·cm也被认为是无蠕动;

③ Ⅲ型AC的定义局限于早熟收缩,删除“残存远端片段蠕动”;

④注意查找EGJ出口梗阻的潜在病因。


(二)弥漫性食管痉挛(diffuse esophageal spasm,DES)


DES是食管的一种不协调运动,其特征为食管中下段同一时间出现非推进性的蠕动,临床表现主要为慢性间歇性胸痛和吞咽困难。其胸痛发生率为80-90%,多为间歇性胸骨后疼痛,反复发作,呈绞榨样,可向后背、颈部和左手臂放射,酷似心绞痛,但其与进食生冷、坚硬的食物和吞咽有关。DES的吞咽困难常为间歇发作,进食液体和固体时均可发生,但并不妨碍进食。


食道吞钡造影提示可存在食管呈串珠状或螺旋状狭窄。HRM的特征性表现为食管中下段同时发生非推动性、不协调的收缩及间歇性正常蠕动。芝加哥标准的诊断标准为:IRP正常,≥20%的吞咽过程存在早熟收缩并DCI>450 mmHg·s·cm。

 


(三)高收缩食管(胡桃夹食管或Jackhammer食管)


本病是一种以食管动力异常-症状性高动力性食管蠕动(高幅蠕动收缩并伴有收缩时限的延长)为主要特点的原发性食管运动障碍性疾病,40岁以后多见,女性多于男性。1979年Benjami等首次使用“胡桃夹食管”一词来描述食管收缩压超过400mmHg的非心源性胸痛病人。


胸痛是胡桃夹食管的突出的临床症状,典型表现为胸痛慢性、复发性或间断发作,常位于胸骨后或剑突下,程度多较剧烈,呈绞榨样痛。酸性食物或抑郁、焦虑、情绪激动等精神或心理因素均可诱发胸痛,亦可伴有后背部放射痛。胸痛的性质类似心绞痛,但病人的冠状动脉造影检查多无异常发现。胡桃夹食管胸痛是由于食管蠕动性收缩的振幅增加和(或)收缩时间延长所致,发生率高于弥漫性食管痉挛或贲门失弛缓症。


HRM的特征性表现为远端食管平均收缩幅度>180mmHg(10次吞咽,至少2个远端通道)。芝加哥标准修改了高收缩食管诊断标准,即≥20%的吞咽存在DCI>8000 mmHg·s·cm且DL 正常。

 


第三大类:功能性胸痛


功能性胸痛是一种排他性诊断,患者可能存在轻度的食管动力异常,但胸痛与这些动力异常相关性很低。适当的精神辅导治疗或抗焦虑抗抑郁治疗有效。


综上所述,针对食管源性胸痛,我们要严格遵循以下诊疗程序:

 


STEP 1  排除任何一切可能的心源性胸痛因素;

STEP 2  酸反流相关疾病是最常见的食管源性胸痛原因,但同时要注意排查EoE,BE等器质性疾病。熟练掌握四大酸反流相关疾病的诊断流程;

STEP 3  食道动力相关性疾病引起的食管源性胸痛不容忽视,要重视食道测压的价值,准确识别原发性食道动力障碍性疾病;

STEP 4  排他性的功能性食道疾病要重视心理干预及抗焦虑抗抑郁治疗。


总结


常见食管源性胸痛的病因、病理生理机制及治疗总结为下表。

 


参考文献:

[1] Kahrilas P J, Bredenoord A J, Fox M, et al. The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0[J]. Neurogastroenterology & Motility, 2015, 27(2):160-174.

[2] Frieling T. Non-Cardiac Chest Pain[J]. Visceral Medicine, 2018, 34(2):92.

[3] Schmulson M. How to use Rome IV criteria in the evaluation of esophageal disorders[J]. Current Opinion in Gastroenterology, 2018, 34.

[4] Cossadame E, Rao S S C. A Review of Esophageal Chest Pain[J]. Gastroenterology & Hepatology, 2015, 11(11):759.


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