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不抽烟、积极锻炼的人也患心梗,背后原因你想

2018-09-09 06:35 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:人间世


《安娜卡列尼娜》中说到:幸福的家庭都是相似的,不幸的家庭却各有各的不幸。这句话同样适用于心梗患者:不得心梗人的生活总是相似的——“不抽烟、不喝酒、不烫头”,但是心梗患者却会有各种各样的原因。今天就跟大家分享一个少见的病例。


患者提问:我为什么会得心梗?


我们首先来简单了解一下患者的情况。


患者45岁男性,主因“胸痛1小时”就诊。患者1小时前夜间睡眠时突发胸骨后压迫样疼痛,持续不缓解,活动无加重,口服抑酸剂无缓解,无心慌、呼吸困难、头晕、黑朦、晕厥,无恶心、呕吐、腹痛,无咳嗽、咳痰、咯血等不适。既往除高脂血症(控制可)外身体健康,否认吸烟史,日常积极参于体育锻炼。


急诊心电图示:房性早搏,II、III、aVF导联ST段抬高0.2~0.25mV,见图1。超声心动图示左室下壁运动幅度减低。


图1  患者急诊心电图


这个病例其实并不复杂,在急诊虽然算不上“天天见”,但也会时不时遇到。简单总结一下病例特点:中年男性,以胸痛为主要表现,心电图示下壁导联ST段抬高,超声心动示左室下壁运动幅度减低。虽无肌钙蛋白结果,但急性ST段抬高型心肌梗死这一诊断还是非常明确的。


仔细看一下这份心电图,我们会发现除了下壁导联ST段抬高以外,前间壁和高侧壁导联ST段反而压低,并伴有T波倒置。实际上,这两处心电图改变的机制不尽相同,其中aVL导联ST-T改变是下壁导联ST-T的镜像反映,而V1~V2导联ST-T异常有可能是后壁导联ST-T的对应性改变,结合患者下壁心梗,故需高度警惕心梗累及后壁可能,遗憾的是该患者并未行18导联心电图。其次,III导联ST段抬高幅度大于II导联,故倾向于右冠状动脉为罪犯血管。


这一切似乎都是这样顺理成章,但是患者问了一个问题:我为什么会得心梗?这确实是一个问题,该患者年龄并不大,心血管疾病危险因素也很少,而且平时参加剧烈体育锻炼均无心绞痛发作,得心梗的几率其实并不高。那是什么原因导致他的心梗呢?


谜底揭开,结果引人思考


该患者急诊上台行冠脉造影,为我们揭开了幕后的黑手。冠脉造影结果显示该患者确实不是我们通常所说的心梗,而是一种相对少见的类型:右冠状动脉中段瘤样扩张伴有血管闭塞,见图2。此时,介入医师的脑子在飞快地运转。


图2  图A示RCA中段动脉瘤处血栓形成,图B示血栓抽吸后RCA血流恢复


冠状动脉瘤只是一种形态描述,那么是什么原因导致冠脉动脉瘤?一般而言,冠脉动脉瘤的病因可分为先天性发育异常和后天获得性,后天获得性因素包括动脉粥样硬化、川崎病、结缔组织疾病、系统性动脉炎等,其中以动脉粥样硬化为最为常见。该患者LM、LAD、LCX未见狭窄,显然动脉粥样硬化可能性并不大,而且冠脉病变非常局限,高度考虑先天性因素可能。


那么,冠状动脉瘤是如何引起心梗的呢?通常来讲,冠状动脉瘤可以通过局部血流状态改变与血管内皮功能紊乱等机制,引起血管痉挛、血栓形成或瘤体破裂,最终导致心梗的发生。该患者明显是局部血栓形成所致。


在理清上述因果之后,经验丰富的介入医师立即进行血栓抽吸,抽出红色血栓后血流迅速恢复。考虑到支架治疗冠状动脉瘤病例有限,且中远期结果尚待评价,而且该患者冠脉并无严重狭窄,故并未植入支架。另外,还应用了GP IIb/IIIa抑制剂等进行了强化抗栓治疗。患者最终好转出院,出院后1年随访无心绞痛复发。


结束语


对于胸痛患者,我们不应该仅仅停留在心梗的诊断,应进一步思考、深究其背后的原因,尤其在那些年轻、心血管危险因素较少的患者。一个苹果的落地引起了牛顿的思考,从而发现了万有引力定律。对于我们临床医生来说,更是不仅要知其然,还要知其所以然。


参考文献:

[1] Miller EO, Krishnamoorthy VK, Ling FSK, ET AL. A man with chest pain and acute ST elevations on electrocardiogram. Bmj, 2017, 357:j2198.

[2] Boyer N, Gupta R, Schevchuck A, et al. Coronary artery aneurysms in acute coronary syndrome: case series, review, and proposed management strategy[J]. The Journal of invasive cardiology, 2014, 26(6):283-290.

[3] Pahlavan PS, Niroomand F. Coronary artery aneurysm: a review[J]. Clinical cardiology, 2006, 29(10):439-443.

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