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功能性胃肠病殿堂级神作“罗马Ⅳ标准”更新要

2018-09-29 09:29 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

作者:Frank 周毅骏

本文由作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


2016年,功能性胃肠病殿堂级红宝书“罗马Ⅳ”重磅来袭,席卷全球,开启全球功能性胃肠病研究的新革命。时隔两年,它依然经得起实践的检验,广泛指导临床诊断、治疗。关于它的更新要点,总结如下。


1.重新定义功能性胃肠病(Functional Gastrointestinal Disorders,FGIDs)


最早关于FGIDs的定义是无器质性疾病,不免会让人误以为这种心身疾病是自然存在的。但越来越多关于FGIDs的研究发现,它的确存在一些器质性的改变,只是我们常规的临床检查无法发现。如在肠易激综合征(IBS)患者和功能性消化不良(FD)患者中发现肠道黏膜存在低级别的炎症,IBS患者肠道菌群改变以及许多FGIDs存在脑部递质和结构的显著改变等。


基于上述证据,罗马委员会在罗马Ⅳ标准中正式提出了脑肠互动障碍(Disorders of Gut-Brain Interaction)的概念。认为,FGIDs的病变本身不因局限于胃肠道,而应该上升到脑肠互动。因此,新定义如下:功能性胃肠病为脑-肠相互作用疾病。它是一组根据以下任何相关胃肠道症状组合进行分类的疾病:运动障碍、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能改变、肠道微生物种群改变,以及中枢神经系统(central nervous system, CNS)功能改变。

 


2.在条件允许时,去除“功能性”一词,更好体现“脑肠互动”概念


对于保留或改变“功能性”这一术语的争议已存在数十年。然而,“功能性”这一名词已深入于卫生健康疾病领域,因此在现阶段仍难以简单替换该词。但是,“功能性”一词因其非特异性及潜在的轻视含义而受到局限。因此,对于功能性胃肠病的定义做出改进(如脑肠互动紊乱)以更好的明确其内涵。


在RomeⅢ的基础上,罗马Ⅳ从某些文章标题(例如食管疾病而非功能性食管疾病)和诊断名称(如大便失禁而非功能性大便失禁)中删除了“功能性”一词,将“功能性腹痛综合征”替换为“中枢调控腹痛综合征”,以更为贴切的突出发病机制、最小程度的使用“功能性”一词并反映出新的脑-肠互动信息。

 


3.罗马Ⅳ新定义和去除条目一览


(1)新增“反流高敏感(reflux hypersensitive)”概念


罗马Ⅳ对酸反流相关疾病聚焦于酸暴露以及食道对酸高敏感两方面。反流高敏感一词用于诊断一些患者的酸反流属于正常范围,但他们对生理性反流很敏感,因此出现烧心症状。其特点是症状与反流密切相关。而功能性烧心,有别于它的特点是,症状与反流无关;而非糜烂性胃食管反流病(NERD)有别于它的特点是,无论症状是否相关,异常酸暴露是核心事件。

 


(2)重新修订Oddi's括约肌功能障碍(SOD)诊断标准


SOD经典的分型标准当属密尔沃基分类(Milwaukee classification)。根据胆性疼痛是否伴有肝脏酶学或影像学异常分为三型,具体如下:

 


然而大量研究发现,与传统保守治疗相比,乳头括约肌切开术并不能明显获益,因此将原来的Ⅲ型直接剔除。同时也提示对于Ⅲ型患者,即无明显肝脏酶学或影像学异常,没有明确的胆道梗阻证据,不推荐常规行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)和测压以行可能的括约肌切开术。


与此相反,Ⅰ型患者存在明显的肝脏酶学或解剖异常(MRI可见胆管明显扩张),因此其存在器质性胆道梗阻证据,并不属于“功能性”疾病,故将Ⅰ型也剔除。


因此,罗马Ⅳ只保留了Ⅱ型,认为Ⅰ型存在结构狭窄,不属于功能性疾病,而将Ⅲ型归类于广义的功能性胃肠道疼痛范畴。

 


(3)对于已知病因的新补充诊断


①肠麻痹综合征(Narcotic bowel syndrome,NBS):此条目新增在中枢调控腹痛综合征中,特指麻醉剂使用后激发的腹痛,随着麻醉剂用量的增加,腹痛会加剧。


②大麻剧吐综合征(Cannabinoid hyperemesis syndrome,CHS):新增于胃十二指肠疾病中,它与周期性剧吐综合征类似,但是CHS是由大麻引起,停止吸食大麻后可缓解。


③阿片类物质所致便秘(Opioid-induced constipation):新增于肠道疾病中,特指因服用阿片类药物诱发或恶化便秘。

 


这些诊断存在明确的病因,并非真正意义上的功能性疾病,但之所以将其纳入罗马Ⅳ标准,是因为它们符合新的定义:以CNS或肠神经系统功能改变为特征的脑-肠轴功能紊乱性疾病;其临床表现与FGIDs相似,因此需要对两者进行区别;这些疾病的特征尚未完全得到明确,或者尚未达到在这一领域可以被视为独立疾病(例如乳糖不耐受或结肠镜下结肠炎)的水平。


4.FGIDs中某些标准的改变


(1)食道疾病篇:重点剔除嗜酸性粒细胞食管炎(EoE)和食道动力障碍性疾病


对于有反复食道症状的患者,要积极黏膜活检,排除EoE可能,以及行食道高分辨测压排除食道动力障碍性疾病。这样做对诊断功能性烧心,功能性胸痛,反流高敏感或功能性吞咽困难等是极其有意义的。


(2)胃十二指肠疾病篇:重新定义餐后不适综合征,恶心和呕吐疾病合并


餐后上腹部疼痛,恶心,嗳气目前统一归于餐后不适综合征(Postprandial distress syndrome,PDS),目的是有效区分PDS和上腹痛综合征。


慢性恶心呕吐综合征整合了罗马Ⅲ标准中的慢性特发性恶心和功能性呕吐两个诊断。这是由于缺少支持恶心与呕吐相比需要不同诊断方法和临床管理的证据,并且临床观察结果显示这两个症状通常互相关联。罗马Ⅳ虽然也认识到可能有的患者仅存在恶心症状,但其临床诊断和处理方法并没有差异。

 


(3)肠道疾病篇:IBS认知大更新


A.提出功能性肠病“症状表现谱”的概念


罗马Ⅳ标准提出IBS并不是一个单纯独立的疾病。IBS、功能性便秘(FC)、功能性腹泻(FDr)、功能性腹胀/膨胀不再作为特定的疾病来看待,它们有着与病理生理机制特征相联系的症状谱,只是在临床上表现出来的症状数目、频度和严重度有差异。IBS患者存在腹痛,FC、FDr患者无腹痛,但他们都可能存在着腹胀、腹部膨胀,所以疾病之间,可能有时可以相互转换,相互演变。



功能性肠病认知的改变 (A)罗马Ⅰ认为功能性肠病是独立的个体;(B)罗马Ⅱ—Ⅲ意识到功能性肠病存在疾病谱的重叠;(C)罗马Ⅳ提出“症状表现谱”,即功能性胃肠病不是独立的疾病,而是连续而统一的。


B. 去掉“不适”一次,腹痛是诊断IBS的入门级标准


罗马Ⅳ在IBS诊断标准中去除了 “不适”这一术语。罗马Ⅲ标准中的IBS诊断需要具备腹痛或者腹部不适,并认为这些术语可以覆盖从严重(疼痛)到不严重(不适)的连续范围。然而,最近的数据表明,患者认为这两个术语存在本质性差异,“不适”可以合并各种不同的症状。此外,“不适”这个术语还有不同含义,并且在不同文化中的使用频率也有所差异因此,为了避免这一症状相关的不同文化间异质性,现在仅将“疼痛”这一术语作为IBS的主要诊断标准。

 


C. IBS诊断阈值更新,淡化腹痛发作与伴随症状之间的关系


罗马Ⅲ关于IBS的诊断阈值是反复发作的腹痛或腹部不适,过去3个月内每月发作至少3天。但是,经过罗马基金会严密的流行病学调查,发现这个频率会纳入大量非IBS患者,于是,罗马Ⅳ更新了自己的诊断阈值,即反复发作的腹痛,过去3个月内每周发作至少1天。


与此同时,罗马Ⅲ尽管对腹痛或腹部不适症状的纳入很宽松,但是十分强调症状发生与伴随症状的关系,而罗马Ⅳ经过大规模调查发现,有些IBS的患者排便后腹痛症状未缓解,甚至加重,症状发生也并不一定伴随排便次数和粪便形状的改变,因此,罗马Ⅳ将3项特点修改为:①与排便有关;②伴随排便次数改变;③伴随粪便形状改变。弱化了腹痛发作与伴随症状的对应关系。

 



D. IBS亚型的变化——只统计有症状的大便


罗马Ⅲ标准中的IBS亚型分类中需要使用布里斯托尔粪便量表确定全部粪便中的成分比例,包括腹泻型IBS(>25%松软/水样,<25%硬质/块状)、便秘型IBS(>25%硬质/块状,<25%松软/水样)、混合型IBS(>25%松软/水样,>25%硬质/块状)和未定型IBS(<25%松软/水样,<25%硬质/块状)。然而,由于患者可能在相当长的时间内粪便黏稠度保持正常,因此与其他各组相比,被归类为未定型IBS亚型的患者数量更多。


基于这一观察结果和罗马基金会基准症状研究的结果,罗马Ⅳ对IBS亚型的诊断标准做出调整,将其与具有症状意义的粪便(即松软/水样和硬质/块状)而非所有粪便(包括正常粪便)的比例相关联,从而使得未定型组患者的比例显著降低。

 



5.引进多维度临床资料剖析(multi-dimensional clinical profile, MDCP)概念


多维临床资料剖析(MDCP)的开发是为了全面捕捉每位患者临床表现,从而规划个体化治疗,其针对罗马IV也进行了更新。MDCP可能是第一次尝试将个体化医疗应用于脑肠轴功能紊乱(DGBI)领域。MDCP由五个类别组成(如下表)。罗马IV MDCP书包括72个案例,以加强对DGBI的认知以及强化患者的生理和心理因素对临床表现的影响,这些案例还包括儿科和多文化病例。

 


多维临床资料剖析,包括:A.基于罗马IV标准的分类诊断,B.临床修正,C.自我感知产生的影响程度,D. 社会心理修正和合并症,E.生理学修正及有助于加深对诊断理解的临床相关生物标志物


参考文献

[1] Tack J, Drossman D A. What's new in Rome IV?[J]. Neurogastroenterology & Motility the Official Journal of the European Gastrointestinal Motility Society, 2017, 29(Suppl 1):e13053.

[2] Drossman D A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV[J]. Gastroenterology, 2016, 150(6):1262-1279.e2.


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