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[CSP2018] 陆林:我国精神卫生事业发展的现状与展

2018-09-29 09:30 | 来源:未知 | 责任编辑:本站编辑

2018年9月27-29日,中华医学会精神医学分会第十六次全国精神医学学术大会在沈阳隆重举行。今年大会的主题为:“全面关怀,让患者恢复更好(care well and promote wellbeing better for patient with mental disorder)”。


9月28日上午的全体大会上,北京大学第六医院陆林院士围绕我国精神卫生事业发展的现状与展望发表了演讲。以下为内容实录(略有删节):


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上午好!非常高兴有机会与大家交流我国精神卫生事业的现状与未来的发展方向。以下对国内及国际上的一些情况进行简要介绍。


精神疾病的患病率呈上升趋势:无论是2009年费立鹏教授的报告,还是前年北京大学第六医院黄悦勤教授开展的流行病学调查,数据与沈渔邨院士开展的全国第一次及第二次流行病学调查相比均有明显上升:成人精神障碍的总体患病率为17%,且不包括儿童精神障碍及睡眠障碍;抑郁症、焦虑障碍、老年痴呆、酒精滥用均明显增加。一周前,世界卫生组织(WHO)发布了关于酒精滥用的报告:全球酒精依赖的发病率呈下降趋势,但有两个国家增加非常明显——中国和印度。中国酒精滥用的增加被WHO点名,增加非常明显。


精神疾病所造成的负担很重,在我国占到13%,在全球范围内仅次于心血管疾病和癌症,排在第三位。精神疾病对青少年及年轻成人如15-30岁个体所造成的负担尤其显著,而这一年龄群体正是社会建设的生力军。因此,精神疾病对患者本人及整个社会的影响都很大。


过去十年,我国精神科床位增加很快,由22万增加到43万。2016年底,我国精神专科医生有三万多人,2017年底为三万三千人,现在大约为三万四千人。其中包括很多转岗培训的医生,这一人群如果数量过多,对精神科的将来可能产生消极影响。这些医生很多属于半路出家,还包括一些难以适应其他科室的医生。学会的领导及精神科前辈要意识到这个问题:五年、十年之后,我们的精神科医生如果有一半未经过正规的规培,而是转岗培训而来,届时精神科的地位及对社会的服务可能出问题。当然,我们也欢迎热爱精神科的优秀医生放弃其他科室的工作,来到精神科。这是一个现实问题,我们希望精神科的素质越来越高。


过去十年间,全国精神科的门诊量增加了一倍多,精神科床位使用率在90%以上,接近100%。然而,床位使用率高的背后可能存在一个问题:是否有很多病人该出院的时候不出院,不该住院的时候住院,特别是慢性病人。我当住院医师时,很多时候在街上能看到精神病人;现在街上看不到精神病人,但很多慢性精神病人被圈在精神病院里,这也不是精神医学发展的本来面目。精神病人流浪在街头不对,但圈养也不对——患者需要回归社会。我们需要想到这些问题。


精神科患者管理的情况、精神科服务的情况及精神病院数量都在改善和增加。我们的规模、基本设备、床位、医院有了,下一步最需要的是人才,包括高质量的、经过合格训练的医生、护士、心理治疗师、社会工作者。这些人才不是盖个楼就能带来的,都需要长期的培训。


我们现在仍面临着很多问题,如精神卫生资源分布不均衡:接近一半的床位、医生、护士集中在东部,西部精神卫生从业人员明显不足,缺乏经过训练的医生和护士。医生的规模方面,我们至少需要四万医生,这是基础,但仍远远不够;据估计,至少需要十万名精神科医生才能真正地满足精神科的需求。美国人口是我们的四分之一,注册精神科医生也有三万多名,但临床心理治疗师有二十万,而我们合格的、在医院工作的临床心理治疗师应该不超过五千人。另外,将职业康复师、社会工作者引入精神科仍有困难,很多医院基本的拨款不够,需要自己养活自己,因此需要更好的支持系统,让这些职业康复师、社会工作者能够在医院安心地工作,为病人服务。


精神疾病的发病机制非常复杂,可能是人类最难克服的、最需要研究的、最富有挑战性的一类疾病,其复杂程度远远超过癌症、心脑血管疾病等。人类所研究的器官中,最复杂的可能就是大脑:肝肾等器官发生病变,可以移植;对于心脏疾病,我们了解得也比较清楚;然而对大脑的结构和功能,尤其是后者,我们现在还知之甚少。精神疾病的复杂性,病因机制的不明确性,提示我们需要重视精神疾病的研究,从国家、学会、专业领域层面重视精神疾病。


精神疾病的识别率低,全球范围内均是如此。根据英国2009年的统计数据,抑郁症的正确诊断率43.7%,较好的医院平均能达到70%-80%,也不能将所有的抑郁症都诊断出来。在国内,2008年WHO数据显示,精神障碍识别率在50%左右。上海曾参加过调查和研究,抑郁症和广泛性焦虑障碍的识别率在全球最低,与阿富汗相当,说明我们对抑郁症和焦虑障碍的识别率很差。这是多年前的数据,我们目前已经有很大的提高,但仍需努力。抑郁焦虑是可以治疗的,甚至是可以康复的。


精神疾病的误诊率很高。我们现在需要“强基层”,针对基层进行培训,包括学会开展的一些继教项目,让基层医生水平提高是非常重要的。大的城市,包括北京、上海和省会城市,诊疗水平与发达国家可能没有太大差别,但基层差距很大。我们经常遇到基层的病人,诊断和治疗不清楚,来到北京、上海等大城市的大医院就诊。这也是我们目前面临的一个问题:基层精神疾病的误诊率很高。


精神疾病难治性的比例很高。在美国,抑郁的终生患病率达20%,难治性的比例为30%;精神分裂症的患病率为1%,难治性比例同样为30%;强迫症难治性的比例为50%。很多情况下诊断清楚了,但治疗效果不好,也可能是诊断错误,这种情况是比较复杂的。即便诊断清楚了,病人对药物的反应也不一样;同一种药物,对一名病人有效,对另一名病人则可能无效,很多病人迁延不愈,成为难治性病人。病人对药物的敏感性不同,提示我们对于真正的病因病理机制仍不清楚。


精神科的治疗手段非常有限。医院里主要采用药物治疗,而心理治疗在我国开展得非常不好,这一现象与医保定价及伦理制度的问题等有关。前年,人社部停止认证心理咨询师资格。卫计委应正规地管理起来,像管理医生一样将临床心理治疗师纳入管理,有注册,有登记,有培训,有考核;只有这样,临床心理治疗师才能为患者提供很好的服务,否则可能出现乱象。


精神科的物理治疗尚未得到充分开展。例如,基层可能不具备条件,所以开展得不理想。事实上,很多物理治疗对精神障碍有效。精神科对外科治疗存在偏见,因为过去精神疾病的外科治疗主要依靠神经毁损;然而,事实可能并非我们所想象得那么可怕,外科的一些定向治疗对于强迫症、抽动秽语综合征是有效的,美国已经批准临床应用,也进入了指南。国内还需要更新观点和学习。


近年来,精神医学取得了一些重要进展。美国有国家精神卫生研究战略计划,强调了四个方面:精神疾病是非常复杂的;我们需要了解复杂行为的机制,需要记录精神疾病发展的轨迹,确定精神疾病何时何地发生,以及如何采取干预措施;需要致力于精神疾病的预防和治疗;需要加强科学研究对公共医疗的影响。精神科之所以需要高素质人才加入进来,原因在于我们不仅要治病,还要改变社会对精神科的看法,要改变国家政策对精神科的支持,精神科才有希望。一个好的大医生应同时有能力影响政府的政策,影响公众。病人是无穷无尽看不完的,但如果影响了国家的政策,对我们精神医学的发展是非常重要的。


我们要加强行业对公共卫生及国家政策的影响。目前,政府关注的一个方面是重性精神病的管理,与患者肇事肇祸有关;另一方面是即将启动的心理健康服务,可能与优秀人才的自杀有关。这是政府对精神卫生服务的被动关注。除此之外,我们还要主动与政府沟通,说服政府,让政府了解和支持我们的行业,我们的行业才会有很好的发展,病人才能得到更多的帮助。


我们有很多精神卫生研究的平台,包括国际和国内的。今年慢病申报项目的答辩,精神科的慢病项目是最多的,多于神经科;精神科有做得好的项目,但整体上不如神经科、癌症、内科,所以仍需努力,把学科整体做上去。希望国内的平台要强调新的研究进展,如RDoC(研究领域标准)。中国自己的脑科学计划即将启动;虽然现阶段彻底治愈抑郁症和孤独症仍是不可能的,但我们可以提高识别率,将诊断率在现在的水平上提高30%-50%,通过十年、二十年的努力,是完全可能做到的。脑计划所关注的都是精神科疾病,包括孤独症、抑郁症、老年痴呆,对精神科将来临床研究水平的提高具有跨世代的影响,希望我们做好准备。


我们需要采用一些新的观点去理解精神疾病。例如,精神疾病不仅仅是脑部疾病,还可能是全身性的疾病;代谢领域的教授可能有深刻的理解,精神疾病患者不单纯是大脑出现紊乱,全身也会出现很多问题。还有一些有趣的研究结果,如食品防腐剂可能有助于治疗难治性精神分裂症,将来在临床中或许可以尝试。抑郁症可能有致病基因,这一成果由协和团队发表于Nature,强调国内抑郁症患者的基因存在突变,可能是女性抑郁症发病的重要原因。


目前的抗抑郁药起效需要1-2周以上,而浙大胡海岚教授团队于Nature发表了两篇文章,强调新型药物可快速改善抑郁,甚至在2分钟内即可起效;针对存在自杀观念的患者,经鼻腔给药即可消除自杀观念。此类药物有望在未来进入临床,制成鼻喷剂,用于抑郁症的治疗。北京大学第六医院的研究团队也发现了一些新的抗抑郁药的作用机制。


北大的研究团队发现,可以将人的痛苦记忆从脑中消除掉,在睡眠状态下也可以治疗精神疾病。过去的心理治疗强调在清醒状态下进行,而科学研究证实在睡眠状态下也可以进行心理治疗,且国际上已经可以加以实践。对于不宜过度暴露于痛苦的患者,不同于催眠,在睡眠的特定时期进行心理治疗,也是有效的。希望将来临床心理治疗方面的专家可以继续探索。


睡眠障碍与痴呆密切相关。北大六院团队去年于sleep medicine review发表了两篇重要的meta分析。痴呆的一个主要原因在于睡眠长期存在异常,睡眠节律紊乱、睡眠剥夺、失眠都可能是痴呆的发病原因。只有在睡眠后,我们神经递质的代谢废物才能通过血脑屏障被清除出大脑;如果睡眠不够,这些神经递质的代谢废物在大脑中沉积,可能是痴呆发病的原因。我们的研究也显示,无论是失眠还是打鼾即睡眠呼吸障碍,AD(阿尔茨海默病痴呆)和VD(血管性痴呆)的风险都是增加的。预防老年痴呆,睡好觉是最重要的;如果睡不好觉,我们的meta分析显示,罹患痴呆的风险增加3-5倍。


睡眠障碍同样与抑郁障碍有关。若一名抑郁症患者已维持治疗2年,目前心境症状消失,上班很好,但睡觉不好,此时抗抑郁药仍不能停,因为睡眠问题是抑郁复发的一个危险因素和表现。


孤独症方面,中科院研究团队首次做出了孤独症的灵长类动物模型,有助于研究发病机制及研发新的药物,以治疗和干预孤独症病人。注意缺陷多动障碍(ADHD)领域,国内研究者发现ADHD一方面存在遗传因素,另一方面大脑皮层迁移存在异常,上述结果也能够促进我们对ADHD的理解和关注。


针对中医中药,很多西医反对中医,甚至对中医中药嗤之以鼻。中医中药既然存在,可能在某些方面如一些慢性病的治疗上可能是有帮助的。例如失眠,针灸和中药都是有效的,针对很多慢性精神疾病可能也有效。完全否定中医中药是不科学的,但过分夸大也是不对的。


ICD-11中,网络成瘾首次被纳入精神疾病范畴,但如何规范也是问题。我们不能过多地把网络成瘾当成精神疾病对待,否则可能会导致精神疾病这个行业过多地与社会问题纠葛在一起,这不是我们的目的。针对网络成瘾的干预,我们目前仍没有很好的办法。


关于未来的发展方向,按规划,我们要求后年精神科医生的数量达到四万名。仅靠规培是不够的,目前每年到精神科规培的医生只有一千人左右,增加一万名需要十年。若依靠转岗培训,则存在前边提到的一些风险。我们要真正地让优秀的人到精神科来,我们精神科才有希望。


重性精神病的管理需要提高。老百姓对心理健康知识的知晓率,学生对心理健康知识的知晓率要求提高,我们要提高到70%-80%。我们仍有很多工作要做。


我们要将新技术、新进展纳入精神科,包括大数据。精神科最需要大数据,因为精神疾病的诊断治疗缺乏规范及非常客观的标准,大数据的概念能够提供帮助,包括在很多病人中找到类似的东西,进而可能提高诊疗水平及服务效率。我们还要强调学科交叉,包括遗传学、基础研究等,精神病学才有很好的未来和发展。


心理治疗在我国需要广泛使用和推广,目前仍不够。很多精神科医院没有一名正规的心理治疗师;即使有,在医院的地位也不高,或重视不够。这是制度、设计、医保的问题。心理治疗应解决70%-80%的人群的精神心理问题,但目前仍缺乏管理机构,医院不够重视,专业训练也不足,而社会上一些(不正规的)咨询治疗中心却呈现泛滥趋势。希望心理治疗能够得到更好的使用。


精准医疗的概念在精神科也是需要的。除药物治疗之外,我们还需要一些新的物理治疗方法,包括已经发展得很好的神经调控技术,如TMS(经颅磁刺激)、DBS(深部脑刺激)等。有循证学证据显示,TMS对很多精神疾病有效,但在国内基层开展得仍不好;DBS对部分精神疾病效果肯定,但精神科目前尚未形成共识或联盟,以发展DBS在难治性强迫症、癫痫、抽动秽语综合征、难治性精神分裂症治疗中的应用。因此,精神科还需要逐渐形成一个共识。


我们需要做的事情中,有一条不能忘记:我们要保护精神障碍患者的权益。目前的精神疾病登记系统过分强调发现和登记患者,将轻型的、没有肇事肇祸风险的病人也纳入其中,对这些病人的日常生活如上飞机、上学等造成了麻烦,这也是不合适的。我们需要找到一个平衡:既要防止重性精神病人肇事肇祸,又要保护精神状况稳定的患者的隐私和权益。


我们要强调人工智能对精神健康的帮助和对学科的影响,对于情绪调节、疾病预测、诊断治疗等维度都是有帮助的。


因此,我们仍面临着很多挑战:精神疾病的负担逐渐加重,精神卫生的资源相对短缺且分布不均,精神疾病的发生、诊断、治疗需进一步研究,且需要客观指标。我们也面临着机遇:国家重视精神科,有很大的投入;新技术对精神科可能起到促进作用;大平台和数据库,包括国家慢病计划,也将精神疾病作为主要疾病进行支持。我们一定要一起努力,把精神科做大做强,更好地促进事业,为病人服务。谢谢大家!

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